ENAM 2026 · Maestro de estudio

Pregunta 16

Desarrollo del temario

El dato decisivo es el aumento inusual de casos concentrados en tiempo y lugar. No es necesario esperar la confirmación etiológica para comunicar una sospecha de brote. La vigilancia transforma señales clínicas en acciones de salud pública.

Conceptos y epidemiología

Un brote es la ocurrencia de casos por encima de lo esperado en una población, territorio y período determinados; incluso pocos casos pueden constituir una alerta si el evento es inusual. Una enfermedad diarreica transmitida por agua obliga a investigar la fuente común, la distribución geográfica, la exposición y la posibilidad de propagación. La definición operacional de caso debe precisar síntomas, lugar y fecha de inicio. La curva epidémica ayuda a diferenciar exposición puntual, continua o propagada.

Cadena de actuación inmediata

Primero atender y clasificar a los pacientes según deshidratación y gravedad; simultáneamente notificar por la vía de vigilancia vigente y activar la investigación con la autoridad sanitaria. Construir una lista lineal de casos, verificar diagnóstico, formular hipótesis de exposición y recolectar muestras clínicas y ambientales según protocolo, antes de antibióticos cuando sea factible sin retrasar atención. Evaluar cloración, almacenamiento de agua, manipulación de alimentos y saneamiento. La investigación no debe retrasar las medidas de control: agua segura, higiene, rehidratación y comunicación de riesgo.

Confirmación y laboratorio

Las muestras de heces se seleccionan según sospecha clínica, gravedad, número de casos y disponibilidad de laboratorio; no todos los pacientes necesitan coprocultivo. La muestra de agua exige cadena de custodia y técnica apropiada. El resultado microbiológico puede orientar el control, pero un resultado negativo no descarta un brote si la epidemiología es consistente.

Perlas para el examen

Distingue vigilancia pasiva (el establecimiento comunica casos rutinariamente), activa (búsqueda deliberada de casos), centinela (sitios seleccionados) y basada en eventos (alertas inusuales). En este caso la prioridad es la notificación y coordinación de investigación; educación y obras de infraestructura son importantes, pero no sustituyen la respuesta inicial.

Análisis de todas las alternativas

A. Correcta. Integra alerta oportuna, investigación y búsqueda de evidencia de una fuente hídrica. La notificación de brotes debe seguir el circuito sanitario vigente.

B. La educación sanitaria reduce transmisión y debe implementarse, pero como única primera medida omite el deber de notificar e investigar.

C. El tratamiento indiscriminado no es vigilancia; puede causar daño, ocultar signos de alarma y usar fármacos inadecuados.

D. La infraestructura es una intervención estructural de largo plazo; no reemplaza la investigación y control inmediato.

Mnemotecnia de alto rendimiento

BROTE = Buscar casos, Reportar, Obtener muestras, Trazar exposición, Evitar nuevos casos.

Trampa ENAM y razonamiento diferencial

No confundir “medida preventiva útil” con “función inmediata de vigilancia”. La palabra clave es aumento inusual en 7 días.

Tres casos clínicos de refuerzo

Pregunta 17

Desarrollo del temario

La bupivacaína es el prototipo de anestésico local con cardiotoxicidad grave por bloqueo intenso y de disociación lenta de canales de sodio cardíacos.

Mecanismo farmacológico

Los anestésicos locales bloquean canales de sodio dependientes de voltaje e impiden la propagación del potencial de acción. En dosis sistémicas altas afectan el sistema nervioso central y el miocardio. La bupivacaína, lipofílica y de larga acción, puede provocar ensanchamiento de QRS, trastornos de conducción, arritmias ventriculares y colapso refractario. La cardiotoxicidad no se predice únicamente por la duración anestésica.

Manifestaciones clínicas

La toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) puede iniciar con sabor metálico, parestesias peribucales, tinnitus, agitación o convulsiones; en inyección intravascular masiva puede debutar directamente con inestabilidad cardiovascular sin pródromos neurológicos. Vigilar bradicardia, hipotensión, QRS ancho, taquiarritmias y paro. Hipoxemia y acidosis agravan la toxicidad.

Manejo de emergencia

Suspender inmediatamente la administración, pedir ayuda, mantener oxigenación y ventilación, tratar convulsiones preferentemente con benzodiacepinas y seguir protocolo de reanimación modificado para LAST. La emulsión lipídica intravenosa al 20 % es tratamiento específico de rescate: esquema común de referencia, bolo 1,5 mL/kg seguido de 0,25 mL/kg/min, con ajustes y límites según protocolo local/ASRA. Evitar grandes dosis de adrenalina, vasopresina y otros anestésicos locales en la reanimación por LAST; considerar soporte extracorpóreo si es refractaria.

Prevención

Aspiración previa (sin garantizar seguridad), dosis fraccionadas, guía ecográfica cuando corresponda, vigilancia y disponibilidad inmediata de emulsión lipídica. El riesgo aumenta con dosis elevadas, inyección intravascular y factores del paciente. Las presentaciones racémicas de bupivacaína son particularmente problemáticas.

Análisis de todas las alternativas

A. Correcta: la bupivacaína racémica se asocia clásicamente con la cardiotoxicidad más severa de las opciones.

B. “Levocaína” es una denominación ambigua/no estandarizada en este contexto; si se pretendía levobupivacaína, su perfil cardíaco suele ser más favorable que la bupivacaína racémica.

C. La ropivacaína tiene menor potencial cardiotóxico relativo que bupivacaína, aunque también puede causar LAST.

D. La lidocaína puede causar convulsiones y toxicidad cardíaca en sobredosis, pero tiene menor cardiotoxicidad relativa que bupivacaína.

Mnemotecnia de alto rendimiento

BUPI = Bloqueo cardíaco, Unión fuerte al canal, Persistencia, Inestabilidad.

Trampa ENAM y razonamiento diferencial

No equiparar “menos cardiotóxico” con “inocuo”. En LAST la reanimación puede requerir emulsión lipídica; no basta con suspender la inyección.

Tres casos clínicos de refuerzo

Pregunta 18

Desarrollo del temario

En la clasificación habitual de fuentes de investigación, una revisión sistemática es una fuente secundaria porque identifica, evalúa críticamente y sintetiza estudios primarios.

Jerarquía conceptual de fuentes

Fuentes primarias comunican datos originales: ensayos clínicos, cohortes, casos y controles, estudios transversales o cualitativos originales. Las secundarias analizan y sintetizan esos trabajos: revisiones sistemáticas y metaanálisis. Las terciarias organizan conocimiento ya sintetizado para consulta rápida, como manuales, enciclopedias y ciertos resúmenes clínicos. Las etiquetas pueden variar según disciplina bibliotecológica; para este enunciado la clasificación esperada es secundaria.

Qué convierte una revisión en sistemática

Pregunta estructurada (por ejemplo PICO), protocolo, estrategia de búsqueda reproducible, criterios de inclusión/exclusión, selección por revisores, evaluación de riesgo de sesgo, síntesis cualitativa o cuantitativa y reporte transparente. Un metaanálisis es una técnica estadística de combinación; puede acompañar a una revisión sistemática, pero no toda revisión sistemática contiene metaanálisis.

Lectura crítica

La certeza de la evidencia depende de riesgo de sesgo, inconsistencia, indirectitud, imprecisión y sesgo de publicación. La etiqueta “revisión sistemática” no garantiza calidad. PRISMA orienta el reporte y GRADE la certeza de la evidencia y recomendaciones, según contexto. Las revisiones de ensayos clínicos responden mejor preguntas de intervención; las de observacionales pueden abordar pronóstico, exposición o frecuencia.

Aplicación a una tesis

Si el estudiante busca antecedentes, debe identificar estudios originales relevantes y revisiones sistemáticas actualizadas, verificar la fecha de búsqueda y evitar citar exclusivamente resúmenes terciarios. En una revisión narrativa no estructurada puede existir selección subjetiva; una revisión sistemática documenta la estrategia.

Análisis de todas las alternativas

A. Correcta en la clasificación metodológica habitual: síntesis de evidencia primaria.

B. Un ensayo o cohorte original es fuente primaria; una revisión sistemática no genera de ordinario datos clínicos primarios nuevos.

C. Los textos de consulta y compendios suelen clasificarse como terciarios; no es la mejor respuesta para una revisión sistemática.

D. “Cuaternaria” no es la categoría estándar solicitada para revisiones sistemáticas en esta pregunta.

Mnemotecnia de alto rendimiento

P = Produce datos; S = Sintetiza estudios; T = Texto de consulta.

Trampa ENAM y razonamiento diferencial

“Mayor nivel de evidencia” no significa “fuente primaria”. Distinguir diseño de investigación y nivel de síntesis.

Tres casos clínicos de refuerzo

Pregunta 19

Desarrollo del temario

Ante sangrado variceal activo confirmado, la combinación de ligadura endoscópica y fármaco vasoactivo constituye el tratamiento específico. La profilaxis antibiótica es también estándar, pero por sí sola no controla la hemorragia.

Fisiopatología de hipertensión portal

La cirrosis incrementa la resistencia intrahepática al flujo portal, favorece circulación colateral portosistémica y dilata venas submucosas esofágicas. El riesgo de rotura se relaciona con presión portal, tamaño variceal y signos endoscópicos. La hematemesis abundante en cirrótico obliga a sospechar sangrado variceal hasta demostrar otra fuente.

Estabilización y tratamiento inicial

Evaluar ABC, accesos venosos, perfusión, hemograma, coagulación, grupo y reserva; evitar reanimación excesiva que aumente presión portal. Estrategia transfusional generalmente restrictiva, con objetivo aproximado de Hb 7–9 g/dL individualizado. Iniciar vasoactivo lo antes posible (octreótido, terlipresina o somatostatina según disponibilidad) y antibiótico profiláctico (frecuentemente ceftriaxona, ajustada a contexto y alergias). Considerar protección de vía aérea si hematemesis masiva o alteración del sensorio.

Endoscopia y control definitivo

Tras estabilización, endoscopia temprana, habitualmente dentro de 12 horas, con ligadura elástica de várices esofágicas sangrantes. Continuar vasoactivo durante 2–5 días según evolución y protocolo. Si falla el control, considerar balón o stent esofágico como puente en centros preparados y TIPS de rescate. Algunos pacientes de alto riesgo son candidatos a TIPS precoz según criterios clínicos/endoscópicos.

Prevención secundaria y seguimiento

Tras controlar sangrado, combinar betabloqueador no selectivo (si tolerado) con sesiones repetidas de ligadura hasta erradicación. Evaluar función hepática, abstinencia de alcohol, nutrición y trasplante cuando proceda. Los inhibidores de bomba de protones no sustituyen el tratamiento variceal y deben tener indicación concreta.

Análisis de todas las alternativas

A. Omeprazol trata lesiones ácido-pépticas, pero no es el tratamiento específico del sangrado por várices.

B. Ácido tranexámico no es tratamiento de elección de hemorragia digestiva y omitir endoscopia sería incorrecto.

C. Correcta: control endoscópico mediante ligadura y reducción de flujo portal con octreótido.

D. La profilaxis antibiótica es imprescindible como parte del paquete de atención, pero sola no detiene el sangrado activo. Es un distractor parcialmente verdadero.

Mnemotecnia de alto rendimiento

VARIZ = Vasoactivo + Antibiótico + Reanimación prudente + Intervención endoscópica + Zonas de riesgo (TIPS).

Trampa ENAM y razonamiento diferencial

La alternativa D es clínicamente necesaria, pero la pregunta pide conducta terapéutica de elección ante várices sangrantes vistas por endoscopia. No omitir antibióticos en la práctica.

Tres casos clínicos de refuerzo

Pregunta 20

Desarrollo del temario

La combinación de depresión perinatal, necesidad de reanimación y encefalopatía con eventos compatibles con crisis en las primeras 24 horas orienta a encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI). El Apgar bajo por sí solo no confirma asfixia ni EHI.

Fisiopatología y temporalidad

La hipoxia-isquemia cerebral reduce ATP, altera bombas iónicas y genera excitotoxicidad por glutamato, entrada de calcio, radicales libres e inflamación. Tras una fase de aparente recuperación puede desarrollarse lesión secundaria durante las horas siguientes. Las crisis neonatales pueden aparecer en las primeras 6–24 horas, aunque su temporalidad es variable.

Reconocimiento clínico

La EHI se sospecha ante antecedentes de evento hipóxico perinatal y alteración del nivel de conciencia, tono, reflejos, succión, respiración y/o convulsiones. La clasificación clínica de Sarnat valora gravedad. Los movimientos sutiles pueden ser convulsivos o no: el EEG continuo o aEEG complementado con EEG es fundamental para confirmar actividad electrográfica, pues existen crisis exclusivamente eléctricas.

Diagnóstico diferencial obligatorio

Solicitar glucemia inmediata y evaluar calcio, magnesio, sodio, gases y estado infeccioso según contexto. Meningitis puede causar letargia y crisis, pero el antecedente perinatal apoya EHI; se descarta infección cuando hay sospecha. Errores metabólicos pueden presentarse con deterioro tras intervalo libre y alteraciones bioquímicas. Hipocalcemia es causa tratable y debe medirse.

Manejo y neuroprotección

Estabilizar ventilación, oxigenación, perfusión, temperatura y glucosa; evitar hiperoxia, hipocapnia, hipoglucemia e hipertermia. En EHI moderada o grave, recién nacidos elegibles de ≥36 semanas deben evaluarse urgentemente para hipotermia terapéutica, idealmente iniciada dentro de las primeras 6 horas, durante 72 horas en unidad especializada. A las 12 horas del caso, el beneficio de iniciar enfriamiento fuera de ventana estándar es incierto y requiere valoración experta; no asumir indicación automática. Tratar crisis confirmadas según protocolo neonatal, habitualmente con fenobarbital como primera línea, y realizar seguimiento neurológico y del neurodesarrollo.

Pronóstico

Depende de gravedad clínica, duración de hipoxia, patrones EEG, neuroimagen por resonancia y evolución. La resonancia cerebral tras estabilización permite identificar patrones de lesión. Un Apgar aislado no establece causalidad ni pronóstico.

Análisis de todas las alternativas

A. Meningitis neonatal puede provocar crisis y letargia, pero el antecedente inmediato de depresión perinatal y reanimación orienta más a EHI.

B. Correcta: encefalopatía en primeras horas tras compromiso perinatal, con eventos sospechosos de crisis.

C. Un error innato puede simular EHI, pero faltan pistas metabólicas o intervalo asintomático claro; se investiga si el cuadro no concuerda.

D. Hipocalcemia puede producir convulsiones y debe descartarse; no explica tan bien la secuencia perinatal completa.

Mnemotecnia de alto rendimiento

EHI = Evento perinatal + Hipoalerta + Inestabilidad neurológica. “6–72”: ventana estándar ≤6 h; enfriamiento 72 h.

Trampa ENAM y razonamiento diferencial

Apgar bajo no equivale a diagnóstico definitivo de asfixia. No dar por probadas crisis solo por movimientos: buscar EEG. A las 12 h no afirmar que la hipotermia es rutinaria.

Tres casos clínicos de refuerzo

Pregunta 21 · Bioética clínica: beneficencia, autonomía, justicia y UCI

Enunciado original del examen

Clave razonada propuesta: B

Precisión: La beneficencia es la mejor respuesta por la finalidad de ofrecer una intervención potencialmente beneficiosa; la autonomía también participa expresamente porque el paciente acepta las medidas.

Desarrollo del temario

Marco conceptual

La bioética principialista propone cuatro obligaciones prima facie: beneficencia (promover bienestar), no maleficencia (evitar daño), autonomía (respetar decisiones informadas) y justicia (distribuir recursos equitativamente). No son reglas absolutas ni sustituyen la valoración clínica individual.

Razonamiento del caso

Un paciente con COVID-19, SpO₂ de 70% al aire ambiente y neumonía extensa tiene insuficiencia respiratoria hipoxémica grave. Solicitar ingreso a UCI cuando existe capacidad y una intervención proporcionada busca mejorar su supervivencia: beneficencia. El deseo explícito del paciente respalda autonomía, pero no es por sí solo el criterio de indicación de UCI.

Evaluación clínica y manejo

Primero estabilizar oxigenación, valorar trabajo respiratorio, gasometría, estado hemodinámico y necesidad de soporte ventilatorio. En un cuadro crítico, considerar oxígeno de alto flujo, ventilación no invasiva seleccionada o intubación según respuesta y situación clínica. Las decisiones de ingreso deben integrar pronóstico, proporcionalidad, voluntad informada y recursos disponibles; no dependen exclusivamente de la edad.

Punto fino ENAM

La expresión «el médico solicita su ingreso» orienta a beneficencia; «manifiesta su deseo» introduce autonomía como distractor plausible. Si la pregunta fuera «¿qué principio fundamenta respetar la elección del paciente?», sería autonomía.

Análisis de todas las alternativas

Mnemotecnia de alto rendimiento

BEneficencia = Buscar el Bien; AUTOnomía = AUTOrizar; NO maleficencia = NO dañar; JUSticia = JUSto reparto.

Tres casos clínicos de refuerzo

Pregunta 22 · Restricción del crecimiento fetal / feto pequeño para edad gestacional a término

Enunciado original del examen

Clave razonada propuesta: A

Precisión: La inducción es la mejor opción de las ofrecidas. El percentil 8 aislado no prueba por sí solo restricción patológica; la disminución del líquido amniótico refuerza la necesidad de evaluación y finalización a las 39 semanas.

Desarrollo del temario

Definiciones y diagnóstico

Peso fetal estimado por debajo del percentil 10 define feto pequeño para la edad gestacional (PEG) y requiere distinguir constitución pequeña de restricción del crecimiento fetal (RCF). El Doppler umbilical normal reduce la probabilidad de insuficiencia placentaria avanzada, pero no descarta RCF tardía. El volumen de líquido debe cuantificarse mediante bolsillo vertical máximo o índice de líquido amniótico, evitando interpretar «disminuido» sin cifra.

Razonamiento del caso

A las 39 semanas, el feto en percentil 8 con líquido disminuido tiene poco beneficio de prolongar el embarazo hasta 41 semanas. El riesgo de hipoxia y compromiso placentario aumenta si aparece oligohidramnios verdadero. Con Doppler normal, sin contraindicación obstétrica y sin datos de compromiso agudo, se puede intentar parto vaginal mediante inducción y vigilancia fetal.

Conducta y vigilancia

Confirmar edad gestacional, biometría, volumen de líquido, Doppler y bienestar fetal; monitorización cardiotocográfica según el contexto. Para PEG con Doppler umbilical normal, muchas recomendaciones favorecen parto alrededor de 38–39 semanas. Si hay oligohidramnios verdadero o pruebas anormales, puede indicarse finalización más temprana según severidad. Cesárea no es obligatoria por PEG aislado.

Trampa frecuente

«Doppler normal» no significa que pueda esperarse indefinidamente. «Percentil 8» tampoco significa cesárea inmediata. La conducta depende de edad gestacional, líquido y bienestar fetal.

Análisis de todas las alternativas

Mnemotecnia de alto rendimiento

PEG + 39 + líquido ↓ → pensar en PARTO, no en prolongar.

Tres casos clínicos de refuerzo

Pregunta 23 · Quemaduras eléctricas de alto voltaje: daño muscular profundo

Enunciado original del examen

Clave razonada propuesta: B

Precisión: La opción B representa el tejido con necrosis profunda clínicamente relevante; el hueso tiene alta resistencia y genera calor que lesiona los músculos adyacentes.

Desarrollo del temario

Biofísica

El daño eléctrico depende de voltaje, intensidad, resistencia, duración, trayecto y tipo de corriente. El calor generado se relaciona con la energía disipada (efecto Joule). La piel puede mostrar lesiones mínimas pese a destrucción extensa de músculos, nervios y vasos. El hueso presenta elevada resistencia y favorece acumulación de calor en estructuras vecinas.

Por qué se afecta el músculo

Los compartimentos musculares profundos pueden sufrir necrosis por calor directo, isquemia vascular y edema confinado. El músculo próximo al hueso es vulnerable al calor acumulado. Por ello una quemadura de entrada pequeña no permite estimar la profundidad real del daño.

Complicaciones y evaluación

Prioridades: seguridad de la escena, ABCDE, monitorización electrocardiográfica según riesgo, evaluación de pulsos y estado neurovascular, vigilancia de síndrome compartimental, CK seriada, creatinina, electrolitos, orina y mioglobinuria. Riesgos: arritmias, rabdomiólisis, hiperpotasemia, lesión renal aguda y necrosis progresiva.

Tratamiento

Reanimación con cristaloides titulada a perfusión y diuresis, analgesia, cuidado de heridas, profilaxis antitetánica según estado y valoración urgente por cirugía/quemados. Considerar fasciotomía cuando existe síndrome compartimental demostrado o fuertemente sospechado; no practicarla de forma indiscriminada. Evitar subestimar lesiones por apariencia cutánea.

Análisis de todas las alternativas

Mnemotecnia de alto rendimiento

ELECTRICIDAD: piel pequeña, músculo grande; HUESO calienta, MÚSCULO se necrosa.

Tres casos clínicos de refuerzo

Pregunta 24 · Neumotórax abierto: manejo inicial en centro sin drenaje torácico

Enunciado original del examen

Clave razonada propuesta: C

Precisión: La respuesta C es la esperada por la redacción del examen; guías modernas suelen preferir sello torácico ventilado comercial si está disponible, con vigilancia estrecha de neumotórax a tensión.

Desarrollo del temario

Fisiopatología

Una herida comunicante de pared torácica permite entrada de aire a la cavidad pleural, colapsa el pulmón ipsilateral y reduce ventilación eficaz. El ruido de aire a través de la herida es característico. La presión positiva o un sellado sin escape pueden convertir el cuadro en neumotórax a tensión.

Reconocimiento

Disnea, taquipnea, hipoxemia, disminución del murmullo vesicular y herida torácica succionante. Evaluar de forma repetida presión arterial, frecuencia cardiaca, trabajo respiratorio, desviación traqueal y signos de shock. No retrasar la intervención básica por esperar radiografía.

Intervención inmediata

Proporcionar oxígeno, cubrir la herida con un sello torácico ventilado cuando esté disponible. En el escenario del examen sin insumos especializados, el vendaje oclusivo fijado en tres lados representa la respuesta tradicional de examen. Debe vigilarse porque un sello improvisado puede obstruirse y producir tensión; si empeora, liberar o retirar el sello y descomprimir según competencias y recursos. Organizar referencia urgente para drenaje pleural definitivo.

No maleficencia y ventilación

Evitar ventilación con bolsa-mascarilla innecesaria en quien respira espontáneamente, porque la presión positiva puede agravar el neumotórax. Si se precisa por insuficiencia ventilatoria, debe administrarse con preparación para descompresión pleural y soporte avanzado. El tratamiento definitivo suele incluir tubo de toracostomía.

Actualización de enfoque

Los sellos ventilados comerciales son preferibles al método improvisado de tres lados cuando existen. La pregunta evalúa una conducta factible con recursos limitados y sus opciones deben interpretarse en ese contexto.

Análisis de todas las alternativas

Mnemotecnia de alto rendimiento

HERIDA SUCCIONANTE → SELLAR (preferible ventilado), VIGILAR tensión y REFERIR.

Tres casos clínicos de refuerzo

Pregunta 25 · Perforación de víscera hueca y manejo conservador seleccionado en alto riesgo quirúrgico

Enunciado original del examen

Clave razonada propuesta: B

Precisión: B es la mejor alternativa disponible, pero la ausencia de peritonitis y un neumoperitoneo escaso NO bastan para demostrar perforación sellada ni autorizar manejo conservador automáticamente.

Desarrollo del temario

Hipótesis clínica

Mujer de 88 años con AINE, dolor abdominal agudo y aire libre en tomografía: sospechar perforación gastroduodenal por úlcera péptica hasta demostrar otra causa. Los AINE inhiben prostaglandinas protectoras de mucosa y favorecen úlcera y complicaciones. El neumoperitoneo indica gas extraluminal y exige evaluación urgente.

Riesgo y selección

En general, la perforación de úlcera péptica suele requerir tratamiento quirúrgico urgente. El manejo no operatorio es excepcional: estabilidad hemodinámica, ausencia de peritonitis o sepsis, evidencia de fuga sellada en estudio contrastado, posibilidad de vigilancia seriada estrecha y disponibilidad inmediata de cirugía si fracasa. La edad avanzada y comorbilidades aumentan riesgo operatorio, pero no son por sí solas razón suficiente para evitar cirugía.

Tratamiento conservador hospitalario

Ayuno, fluidos intravenosos ajustados a cardiopatía, inhibidor de bomba de protones IV, antibióticos de amplio espectro frente a flora gastrointestinal, descompresión con sonda nasogástrica cuando esté indicada, analgesia y controles clínicos/laboratoriales seriados. Solicitar valoración quirúrgica urgente. Repetir imagen si deterioro o incertidumbre; comprobar ausencia de fuga activa antes de optar por observación conservadora.

Criterios de fracaso

Taquicardia persistente, hipotensión, fiebre, dolor progresivo, signos peritoneales, leucocitosis/lactato en ascenso o fuga de contraste son señales de alarma para intervención urgente. En mayores, la peritonitis puede ser poco expresiva y el retraso aumenta mortalidad.

Interpretación crítica del examen

Entre las alternativas ofrecidas, B es la única que contempla manejo hospitalario activo y no una cirugía desproporcionada. Sin embargo, el caso no aporta prueba de sellado de la perforación; por tanto, en la práctica no se debe concluir automáticamente que el tratamiento conservador es definitivo.

Análisis de todas las alternativas

Mnemotecnia de alto rendimiento

AIRE LIBRE + AINE → pensar en ÚLCERA PERFORADA; si se observa: AYUNO + ATB + IBP + SNG + CIRUJANO.

Tres casos clínicos de refuerzo

Pregunta 26 · Prolapso apical poshisterectomía: diagnóstico POP-Q y colposacropexia

Enunciado original del examen

Respuesta propuesta y razonamiento

Clave: C. Correcta: reconstrucción apical con preservación de la cavidad vaginal; elección razonable en mujer sexualmente activa y apta para cirugía.

1. Fisiopatología y bases conceptuales

El soporte vaginal depende de los ligamentos uterosacros y cardinales (nivel I de DeLancey), del soporte paravaginal y pubocervical (nivel II) y de las estructuras perineales (nivel III). Tras la histerectomía puede fallar la suspensión apical y producirse eversión de la cúpula. El estadio IV de POP-Q implica prolapso prácticamente completo; el punto C a +7 cm señala descenso importante del vértice vaginal, aunque la estadificación completa requiere todas las medidas POP-Q y la longitud vaginal total. El síntoma de bulto vaginal es el más específico; deben investigarse disfunción miccional, incontinencia oculta, estreñimiento, dificultad defecatoria y repercusión sexual.

2. Diagnóstico, conducta y tratamiento

La evaluación incluye exploración en Valsalva, POP-Q, mucosa vaginal, residuo posmiccional si hay síntomas de vaciamiento y examen de los compartimentos anterior, posterior y apical. La cirugía se decide mediante preferencias de la paciente, fragilidad, comorbilidades, deseo de conservar coito vaginal, cirugías previas y consentimiento informado. La colposacropexia (sacrocolpopexia) laparoscópica suspende la cúpula al promontorio sacro mediante material protésico y ofrece soporte apical duradero, preservando longitud y función vaginal. Debe discutirse riesgo de exposición de malla, lesión vascular/intestinal, dolor, recurrencia y alternativas de suspensión vaginal con tejidos nativos. No es obligatoria para toda paciente sexualmente activa, pero es la mejor de las alternativas propuestas.

3. Análisis de todas las alternativas

A. La colpocleisis es una cirugía obliterativa muy eficaz en pacientes que aceptan no mantener coito vaginal penetrativo; aquí se informa actividad sexual, por lo que no es la mejor opción sin conversación expresa sobre sus objetivos.

B. La colpoperineoplastia anterior trata defectos anteriores/perineales, pero no corrige adecuadamente la falla apical principal.

C. Correcta: reconstrucción apical con preservación de la cavidad vaginal; elección razonable en mujer sexualmente activa y apta para cirugía.

D. Las colporrafias anterior y posterior corrigen compartimentos respectivos, pero omiten el soporte de la cúpula y favorecen recidiva.

4. Trampas del ENAM y claves diferenciales

La actividad sexual no obliga a realizar una única técnica, pero descarta la colpocleisis como opción por defecto. Siempre evaluar el defecto apical.

5. Mnemotecnia

PROLAPSO APICAL + COITO VAGINAL DESEADO = RECONSTRUIR EL ÁPICE; si no desea coito vaginal, considerar OBLITERAR (colpocleisis).

6. Tres casos clínicos de refuerzo

Fuente: enunciado y alternativas del PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y clave: elaboración académica independiente; no son claves oficiales de ASPEFAM.

Pregunta 27 · Masa testicular sólida: neoplasia germinal, marcadores y orquiectomía inguinal

Enunciado original del examen

Respuesta propuesta y razonamiento

Clave: A. Correcta: marcadores séricos preoperatorios y orquiectomía radical inguinal para diagnóstico definitivo.

1. Fisiopatología y bases conceptuales

En el adulto joven, una masa sólida intratesticular debe considerarse maligna hasta demostrar lo contrario; predominan los tumores de células germinales. La ecografía distingue lesiones intratesticulares sólidas de hidrocele y otras lesiones extratesticulares. El seminoma suele producir masa indolora; los tumores no seminomatosos pueden ser heterogéneos, hemorrágicos y de crecimiento rápido. La ausencia de dolor o síntomas sistémicos no descarta cáncer. Factores de riesgo incluyen criptorquidia, antecedente personal o familiar y neoplasia germinal in situ.

2. Diagnóstico, conducta y tratamiento

Antes de la orquiectomía deben obtenerse AFP, β-hCG y LDH basales, sin retrasar innecesariamente la cirugía. AFP elevada sugiere componente no seminomatoso: un seminoma puro no produce AFP. β-hCG puede elevarse en ambos grupos; LDH se relaciona con carga tumoral, aunque es inespecífica. La conducta estándar ante lesión sospechosa es orquiectomía radical por vía inguinal con ligadura alta del cordón, para diagnóstico histológico y control local. Evitar abordaje transescrotal y biopsia con aguja por riesgo de alterar drenaje linfático y diseminación local. La estadificación incluye TC de tórax/abdomen/pelvis según protocolos, marcadores posquirúrgicos y clasificación TNM-S. Discutir criopreservación de semen y fertilidad antes de terapias gonadotóxicas. En escenarios muy seleccionados puede considerarse cirugía conservadora, pero no es la respuesta general del ENAM.

3. Análisis de todas las alternativas

A. Correcta: marcadores séricos preoperatorios y orquiectomía radical inguinal para diagnóstico definitivo.

B. La biopsia transescrotal o percutánea no es el procedimiento habitual en una masa intratesticular sospechosa.

C. La orquiepididimitis por brucelosis suele asociarse a contexto epidemiológico, inflamación y dolor; no explica mejor una masa sólida indolora.

D. El ensayo antibiótico retrasa el diagnóstico oncológico y no está indicado sin datos de infección.

4. Trampas del ENAM y claves diferenciales

No confundir masa intratesticular con epididimitis. Evitar biopsia transescrotal. Los marcadores normales no excluyen tumor.

5. Mnemotecnia

Masa SÓLIDA dentro del testículo = SOSPECHA TUMOR; AFP–β-hCG–LDH ANTES; INGUINAL, no transescrotal.

6. Tres casos clínicos de refuerzo

Fuente: enunciado y alternativas del PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y clave: elaboración académica independiente; no son claves oficiales de ASPEFAM.

Pregunta 28 · Shock hemorrágico por trauma: clasificación ATLS y reanimación hemostática

Enunciado original del examen

Respuesta propuesta y razonamiento

Clave: D. Mejor alternativa del examen: clase III por taquicardia/oliguria y transfusión temprana; usar cristaloides balanceados con moderación.

1. Fisiopatología y bases conceptuales

El shock hemorrágico es hipoperfusión por pérdida sanguínea, con descenso del retorno venoso, volumen sistólico y aporte de oxígeno tisular. La respuesta simpática provoca taquicardia, vasoconstricción cutánea y oliguria. En el trauma cerrado con dolor en hipocondrio izquierdo debe sospecharse hemorragia intraabdominal, incluida lesión esplénica. La clasificación ATLS tradicional: clase I <15% (FC <100); II 15–30% (FC 100–120); III 30–40% (FC 120–140, FR 30–40, diuresis 5–15 mL/h, alteración mental variable); IV >40% (FC >140, hipotensión profunda, diuresis mínima, deterioro mental). Estos rangos son aproximados, se superponen y no deben emplearse como regla rígida: fármacos, edad y mecanismos compensadores modifican los signos. Aquí FC 130 y diuresis 15 mL/h orientan a clase III; PA 70/50 indica gravedad marcada y puede hacer considerar clase IV en la valoración clínica integral.

2. Diagnóstico, conducta y tratamiento

El abordaje prioritario es XABCDE, control de hemorragia externa, oxígeno según necesidad, dos accesos IV gruesos o intraóseo, pruebas de compatibilidad, hemograma, gases/lactato, calcio, fibrinógeno y coagulación. Activar protocolo de transfusión masiva cuando esté indicado, administrar hemoderivados tempranos (concentrados de hematíes, plasma y plaquetas de forma balanceada según protocolo), evitar grandes volúmenes de cristaloides y controlar de manera definitiva el sangrado. Los cristaloides balanceados pueden utilizarse en volumen limitado mientras se obtienen hemoderivados. FAST/eFAST ayuda a detectar líquido libre; un paciente inestable con hemoperitoneo requiere control quirúrgico o intervencionista urgente según contexto. Considerar ácido tranexámico en hemorragia traumática significativa dentro de 3 horas, según protocolos; prevenir hipotermia, hipocalcemia y coagulopatía. La alternativa D es la mejor disponible, pero la reanimación moderna prioriza hemoderivados y control hemorrágico, no grandes bolos de cristaloides.

3. Análisis de todas las alternativas

A. Clase II no concuerda con FC 130/oliguria y normalizar presión con grandes volúmenes de cristaloides puede empeorar coagulopatía y sangrado.

B. Clase I es incompatible con hipotensión severa; la dextrosa al 5% no es expansor efectivo de volumen intravascular en shock hemorrágico.

C. La clase IV es una posibilidad clínica dada la hipotensión, pero los expansores plasmáticos sintéticos no son la reanimación recomendada; por ello esta combinación es incorrecta.

D. Mejor alternativa del examen: clase III por taquicardia/oliguria y transfusión temprana; usar cristaloides balanceados con moderación.

4. Trampas del ENAM y claves diferenciales

La clasificación ATLS es orientativa: hipotensión muy marcada podría sugerir mayor gravedad. La respuesta se elige por el conjunto clase + tratamiento; priorizar sangre y hemostasia.

5. Mnemotecnia

130 latidos + oliguria = pensar CLASE III; shock hemorrágico = SANGRE + CONTROL DE SANGRADO, no “litros y litros” de suero.

6. Tres casos clínicos de refuerzo

Fuente: enunciado y alternativas del PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y clave: elaboración académica independiente; no son claves oficiales de ASPEFAM.

Pregunta 29 · Prolapso uterino estadio IV y úlcera cervical: descartar cáncer antes de colpocleisis

Enunciado original del examen

Respuesta propuesta y razonamiento

Clave: B. Correcta: primero histología; si benignidad y objetivos funcionales lo permiten, cirugía obliterativa.

1. Fisiopatología y bases conceptuales

El prolapso uterino avanzado puede provocar exposición crónica del cuello uterino, resequedad, fricción y úlceras por decúbito. Sin embargo, en una paciente de 85 años con sangrado reciente y lesión cervical friable, el diagnóstico de malignidad debe excluirse antes de cualquier procedimiento reconstructivo u obliterativo. Las lesiones cervicales neoplásicas pueden manifestarse con sangrado de contacto, úlcera irregular y friabilidad; no se diferencian de forma confiable solo por inspección. También hay que investigar causas endometriales del sangrado posmenopáusico cuando corresponda.

2. Diagnóstico, conducta y tratamiento

Realizar exploración dirigida, biopsia de la lesión cervical sospechosa y estudio histopatológico; según hallazgos, ampliar evaluación con colposcopia, imagen o estudio endometrial. Si la lesión es benigna, la paciente no desea actividad coital penetrativa y acepta la obliteración vaginal, la colpocleisis es una opción apropiada, de alta eficacia y menor carga operatoria que reconstrucciones complejas. Antes de colpocleisis debe evaluarse la cavidad uterina/endometrio cuando esté presente el útero y exista indicación, porque el acceso posterior será difícil. Si la biopsia demuestra cáncer, el tratamiento cambia a estadificación y abordaje oncológico; no debe cerrarse la vagina sin ese estudio.

3. Análisis de todas las alternativas

A. Una histerectomía urgente sin biopsia no es la secuencia diagnóstica correcta en paciente estable con lesión sospechosa.

B. Correcta: primero histología; si benignidad y objetivos funcionales lo permiten, cirugía obliterativa.

C. La colporrafia anterior no resuelve adecuadamente el prolapso uterino completo ni la incertidumbre oncológica.

D. Estrógenos y pesario pueden aliviar atrofia o servir como puente, pero no sustituyen biopsia de lesión friable con sangrado.

4. Trampas del ENAM y claves diferenciales

No atribuir automáticamente una úlcera friable a roce por prolapso. El sangrado posmenopáusico exige descartar cáncer.

5. Mnemotecnia

ÚLCERA FRIABLE + SANGRADO POSMENOPÁUSICO = BIOPSIA ANTES DE CERRAR LA VAGINA.

6. Tres casos clínicos de refuerzo

Fuente: enunciado y alternativas del PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y clave: elaboración académica independiente; no son claves oficiales de ASPEFAM.

Pregunta 30 · Distonía aguda por antipsicóticos: bloqueo D2 y tratamiento anticolinérgico

Enunciado original del examen

Respuesta propuesta y razonamiento

Clave: D. Correcta: biperideno, anticolinérgico para revertir rápidamente la distonía aguda inducida por haloperidol.

1. Fisiopatología y bases conceptuales

El haloperidol es un antipsicótico típico de alta potencia que antagoniza receptores dopaminérgicos D2 en la vía nigroestriada. El desequilibrio dopamina-acetilcolina favorece reacciones extrapiramidales agudas, especialmente distonía en horas o días después del inicio o aumento de dosis. Son típicos el tortícolis espasmódico, crisis oculógira (desviación ocular hacia arriba), trismo, protrusión lingual y opistótonos. La distonía laríngea, aunque infrecuente, puede comprometer la vía aérea. Es diferente de acatisia (inquietud), parkinsonismo (rigidez/bradicinesia), discinesia tardía (movimientos crónicos) y síndrome neuroléptico maligno (hipertermia, rigidez generalizada, alteración autonómica y elevación de CK).

2. Diagnóstico, conducta y tratamiento

Primero evaluar vía aérea, respiración y signos de distonía laríngea. Suspender temporalmente o revisar el fármaco desencadenante y administrar anticolinérgico parenteral de acción rápida: biperideno IM/IV es una opción habitual en diversos protocolos; también se emplean benztropina o difenhidramina según disponibilidad. La respuesta suele observarse en minutos. Posteriormente se puede mantener anticolinérgico oral durante 24–72 horas, individualizando, para evitar recurrencia mientras se elimina el antipsicótico. Si no responde, reevaluar diagnóstico, considerar benzodiacepinas como segunda línea y consultar urgencias/psiquiatría. Valorar cambio a antipsicótico con menor riesgo extrapiramidal y usar la mínima dosis eficaz. La orfenadrina también tiene acción anticolinérgica, pero biperideno es la respuesta clásica más directa del examen.

3. Análisis de todas las alternativas

A. Clonazepam puede ayudar si persiste distonía, pero no es la primera elección frente a anticolinérgico parenteral.

B. Levodopa no es tratamiento de distonía aguda por bloqueo D2 y puede empeorar síntomas psicóticos.

C. Orfenadrina tiene propiedades anticolinérgicas y puede utilizarse en ciertos entornos, pero el biperideno es la opción de elección más reconocida entre las propuestas.

D. Correcta: biperideno, anticolinérgico para revertir rápidamente la distonía aguda inducida por haloperidol.

4. Trampas del ENAM y claves diferenciales

La crisis oculógira es distonía, no convulsión. Descartar compromiso laríngeo y síndrome neuroléptico maligno.

5. Mnemotecnia

HALO-peridol + OJOS al cielo + CUELLO torcido = DISTONÍA; BI-PERIDENO para revertirla.

6. Tres casos clínicos de refuerzo

Fuente: enunciado y alternativas del PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y clave: elaboración académica independiente; no son claves oficiales de ASPEFAM.

Pregunta 31 · VIH y tuberculosis: interacción rifampicina-antirretrovirales

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: C. C: Correcta como mejor alternativa: identificar inducción farmacológica y seleccionar dosis/esquema compatibles.

1. Fisiopatología y conceptos fundamentales

La tuberculosis activa es una infección oportunista frecuente en VIH avanzado. La rifampicina induce fuertemente CYP3A4, CYP2C y transportadores como UGT1A1 y P-glicoproteína, reduciendo concentraciones de varios antirretrovirales y comprometiendo la supresión virológica. La magnitud depende del fármaco: dolutegravir requiere en numerosos esquemas ajuste a 50 mg cada 12 horas durante rifampicina y un período posterior, siempre que no exista resistencia relevante a integrasa; efavirenz suele ser una opción compatible en pautas específicas; inhibidores de proteasa potenciados interaccionan de forma importante. No se debe asumir que todos los ARV se ajustan igual. La persistencia de CD4 bajo a las ocho semanas puede reflejar recuperación inmunitaria lenta; la carga viral y su tendencia deben interpretarse con valores basales, adherencia, interacciones y eventual resistencia.

2. Diagnóstico diferencial, manejo y tratamiento

Confirmar pauta exacta, dosis, horarios, adherencia real, carga viral basal y actual, interacciones con rifampicina, tolerancia y posibles problemas de absorción. Ajustar a régimen compatible con rifampicina según guías locales y resistencia; no sustituir arbitrariamente rifampicina por etambutol porque la rifampicina es pieza central del tratamiento sensible. En TB pulmonar y CD4 120 se recomienda inicio temprano de TAR durante tratamiento antituberculoso, habitualmente dentro de las primeras 2–8 semanas, individualizando. Vigilar hepatotoxicidad, síndrome inflamatorio de reconstitución inmune y respuesta microbiológica. Si la carga viral persiste elevada pese a exposición adecuada, evaluar resistencia mediante genotipo cuando corresponda.

3. Análisis de alternativas A–D

A: Incorrecta. El etambutol no reemplaza la potencia esterilizante de rifampicina y puede comprometer la curación de TB.

B: Incorrecta. Diferir injustificadamente TAR eleva riesgo de progresión y mortalidad; hay excepciones especiales como meningitis tuberculosa.

C: Correcta como mejor alternativa: identificar inducción farmacológica y seleccionar dosis/esquema compatibles.

D: Incorrecta. La evaluación de contactos es importante, pero no corrige el fracaso virológico del paciente.

4. Trampas frecuentes y matices clínicos

No toda carga viral detectable a dos meses implica resistencia; revisar valor basal, descenso y compatibilidad del régimen. Rifampicina interactúa con antirretrovirales de manera específica.

5. Mnemotecnia

RIFA = REDUCE fármacos por INDUCCIÓN. Primero revisar interacciones; no quitar rifampicina sin una razón sólida.

6. Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM extraordinario 05/07/2026. Claves y ampliaciones: análisis académico independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 32 · Seguridad del paciente: mantenimiento preventivo biomédico

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: D. D: Correcta: prevención de averías, reducción de inactividad y continuidad del servicio.

1. Fisiopatología y conceptos fundamentales

La gestión de tecnología sanitaria combina inventario, clasificación de criticidad, mantenimiento preventivo, correctivo, calibración, pruebas de seguridad eléctrica y vigilancia de incidentes. Los equipos de soporte vital, ventiladores, desfibriladores, monitores y bombas de infusión tienen diferente impacto de falla. Un programa basado en riesgo identifica frecuencia de averías, horas fuera de servicio, cumplimiento del cronograma y repetición de eventos; convierte datos en decisiones preventivas. La cadena causal es: detección temprana de desgaste o desviación de calibración → intervención programada → menor probabilidad de error de medición, administración incorrecta o suspensión de soporte → mayor continuidad asistencial.

2. Diagnóstico diferencial, manejo y tratamiento

Indicadores útiles: porcentaje de mantenimientos ejecutados a tiempo (realizados/programados ×100), disponibilidad operativa, tiempo medio entre fallas (MTBF), tiempo medio de reparación (MTTR), tasa de fallas recurrentes y eventos relacionados con dispositivos. La revisión trimestral debe desencadenar acciones: priorizar equipos críticos, retirar de servicio los inseguros, capacitar usuarios, garantizar repuestos y verificar la efectividad de las correcciones. Se debe documentar trazabilidad, responsable y fecha de cierre. Ningún mantenimiento elimina el 100 % del riesgo: persisten errores de uso, fallas imprevisibles y factores organizacionales.

3. Análisis de alternativas A–D

A: Incompleta: el costo es una variable administrativa, no el principal efecto de seguridad y continuidad.

B: Incorrecta: recopilar eventos sin modificar procesos es vigilancia pasiva sin mejora efectiva.

C: Incorrecta: el riesgo residual nunca se elimina por completo.

D: Correcta: prevención de averías, reducción de inactividad y continuidad del servicio.

4. Trampas frecuentes y matices clínicos

Monitorear no equivale a registrar: se requieren decisiones correctivas. La palabra “eliminar por completo” suele señalar una afirmación excesiva.

5. Mnemotecnia

MANTENER = MEDIR, ANTICIPAR, INTERVENIR, VERIFICAR. MTBF sube y MTTR baja cuando mejora el sistema.

6. Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM extraordinario 05/07/2026. Claves y ampliaciones: análisis académico independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 33 · Neumonía afebril del lactante por Chlamydia trachomatis

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: D. D: Correcta: azitromicina, macrólido activo contra C. trachomatis.

1. Fisiopatología y conceptos fundamentales

Chlamydia trachomatis puede transmitirse durante el parto desde un tracto genital materno infectado. La neumonía suele manifestarse entre las 4 y 12 semanas con tos persistente en staccato, taquipnea, estertores y escasa o nula fiebre; puede coexistir conjuntivitis previa o actual. La radiografía puede mostrar hiperinsuflación e infiltrados intersticiales bilaterales; a veces hay eosinofilia periférica. La infección intracelular requiere antibiótico con buena penetración intracelular, como macrólidos. El antecedente de leucorrea materna orienta, pero no confirma por sí solo la etiología. Deben considerarse VSR, tosferina, neumonía bacteriana, cardiopatías y otras causas de dificultad respiratoria.

2. Diagnóstico diferencial, manejo y tratamiento

La azitromicina oral es una pauta recomendada para neumonía por C. trachomatis en lactantes (por ejemplo 20 mg/kg una vez al día durante 3 días, según protocolo y evaluación clínica); eritromicina durante 14 días es alternativa. Se requiere evaluación hospitalaria si hay dificultad respiratoria significativa, hipoxemia, apnea o mala alimentación. En este caso FR 70, retracciones y SpO₂ 92 % justifican valorar soporte de oxígeno, hidratación y monitorización, no solo recetar un fármaco. Los macrólidos en menores de 6 semanas se asocian con riesgo de estenosis hipertrófica del píloro; vigilar vómitos proyectivos. Evaluar y tratar a madre y parejas para prevenir reinfección y transmisión.

3. Análisis de alternativas A–D

A: Incorrecta: ribavirina inhalatoria no es tratamiento de elección para infección por Chlamydia.

B: Incorrecta: ampicilina cubre bacterias extracelulares habituales, pero no es adecuada frente a Chlamydia intracelular.

C: Incorrecta: gentamicina tampoco es tratamiento de elección de neumonía por Chlamydia.

D: Correcta: azitromicina, macrólido activo contra C. trachomatis.

4. Trampas frecuentes y matices clínicos

La ausencia de fiebre no excluye neumonía; taquipnea de 70/min y retracciones requieren evaluación de gravedad. La leucorrea materna no prueba infección por Chlamydia.

5. Mnemotecnia

CHLAMYDIA = CERO fiebre frecuente + tos en STACCATO + 1–3 meses + MACRÓLIDO.

6. Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM extraordinario 05/07/2026. Claves y ampliaciones: análisis académico independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 34 · Enfermedad hemorroidal interna grado III: ligadura elástica

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: D. D: Correcta: ligadura con banda elástica es técnica ambulatoria habitual para hemorroides internas grado III seleccionadas.

1. Fisiopatología y conceptos fundamentales

Las hemorroides son cojinetes vasculares normales del canal anal que se vuelven sintomáticos cuando se congestionan, sangran o prolapsan. Clasificación de Goligher para hemorroides internas: I sangran sin prolapso; II prolapsan y reducen espontáneamente; III requieren reducción manual; IV son irreductibles. La paciente tiene grado III. El manejo inicial incluye fibra, agua adecuada, evitar pujo y permanencia prolongada en el inodoro, corregir estreñimiento y educación. Si persisten síntomas, se considera procedimiento ambulatorio, especialmente ligadura con banda elástica para grados I–II y casos seleccionados de III.

2. Diagnóstico diferencial, manejo y tratamiento

La ligadura elástica se coloca por encima de la línea dentada para evitar dolor intenso de inervación somática; causa isquemia y fibrosis que fijan el tejido. Puede requerir sesiones y presenta recurrencia mayor que hemorroidectomía, pero menor dolor y recuperación más rápida. Las contraindicaciones relativas o precauciones incluyen trastornos de coagulación, anticoagulación y enfermedad perianal activa. Complicaciones: dolor intenso si banda muy distal, sangrado tardío, trombosis y sepsis pélvica infrecuente pero grave. La escleroterapia es otra técnica mínimamente invasiva, particularmente útil en hemorroides sangrantes de menor grado o según disponibilidad; en grado III prolapsante, la ligadura suele ser la respuesta preferida. Enfermedad grado III voluminosa o recidivante puede necesitar cirugía.

3. Análisis de alternativas A–D

A: Incorrecta: la esfinterotomía lateral interna trata fisura anal crónica con hipertonía, no prolapso hemorroidal.

B: Alternativa parcialmente plausible: la escleroterapia es mínimamente invasiva, pero suele ser menos apropiada para prolapso grado III importante.

C: Incorrecta respecto a “mínimamente invasivo”: la hemorroidectomía cerrada es cirugía excisional, efectiva pero con mayor morbilidad.

D: Correcta: ligadura con banda elástica es técnica ambulatoria habitual para hemorroides internas grado III seleccionadas.

4. Trampas frecuentes y matices clínicos

Escleroterapia también es mínimamente invasiva: el dato que favorece banda elástica es prolapso grado III con reducción manual.

5. Mnemotecnia

I sangra, II sale y vuelve, III vuelve CON MANO, IV NO vuelve. III → BANDA si candidato.

6. Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM extraordinario 05/07/2026. Claves y ampliaciones: análisis académico independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 35 · Trombosis hemorroidal externa: diagnóstico y tratamiento

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: C. C: Correcta: masa violácea dolorosa de aparición súbita en margen anal es típica de trombosis hemorroidal externa.

1. Fisiopatología y conceptos fundamentales

La trombosis hemorroidal externa es un coágulo agudo en el plexo venoso hemorroidal externo, por debajo de la línea dentada, revestido de anodermo muy sensible. Se manifiesta como aparición súbita de nódulo azulado o violáceo, tenso y extremadamente doloroso, a menudo tras esfuerzo, estreñimiento o levantamiento de peso. A diferencia de hemorroides internas no complicadas, la trombosis externa produce dolor intenso por inervación somática. La inspección suele ser diagnóstica. La palpación digital o anoscopia puede diferirse si el dolor es extremo y no hay datos de alarma.

2. Diagnóstico diferencial, manejo y tratamiento

El tratamiento depende de tiempo de evolución, intensidad del dolor y preferencias. En casos de menos de 48–72 horas con dolor intenso, puede ofrecerse escisión completa del trombo y piel suprayacente bajo anestesia local por personal capacitado; la simple incisión y evacuación tiene más recurrencia. Después de varios días o con mejoría, suele preferirse tratamiento conservador con analgésicos, baños de asiento tibios, fibra, ablandadores de heces y evitar pujo. El dolor suele disminuir en días y el nódulo resolverse en semanas. Fiebre, eritema progresivo, fluctuación, secreción purulenta o inmunosupresión obligan a descartar absceso perianal, que requiere drenaje. El diagnóstico es clínico y no se trata de trombosis venosa profunda sistémica.

3. Análisis de alternativas A–D

A: Incorrecta: fisura anal causa dolor cortante con defecación y a veces sangre roja; se observa desgarro lineal, no nódulo violáceo tenso.

B: Incorrecta: absceso suele causar dolor progresivo, calor, eritema, posible fluctuación y fiebre; puede coexistir y debe descartarse.

C: Correcta: masa violácea dolorosa de aparición súbita en margen anal es típica de trombosis hemorroidal externa.

D: Incorrecta: fístula perianal suele manifestarse por orificio externo y secreción crónica o abscesos recurrentes.

4. Trampas frecuentes y matices clínicos

Nódulo violáceo de aparición brusca es distintivo; absceso con fiebre y fluctuación requiere drenaje.

5. Mnemotecnia

BULTO AZUL + DOLOR BRUSCO = TROMBO EXTERNO. FISURA = CORTE; ABSCESO = PUS; FÍSTULA = TÚNEL.

6. Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM extraordinario 05/07/2026. Claves y ampliaciones: análisis académico independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 36 · Cetoacidosis diabética grave: prioridad de corregir potasio

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: A. La hipopotasemia de 2,7 mmol/L exige reposición de potasio y aplazar la insulina hasta que el potasio supere 3,5 mmol/L, con vigilancia electrocardiográfica y renal. La insulina desplaza K⁺ al interior celular y puede precipitar arritmias mortales.

1. Fisiopatología: déficit absoluto de insulina

La suspensión de insulina activa lipólisis y cetogénesis hepática (acetoacetato y β-hidroxibutirato), eleva el anión gap y genera acidosis. La hiperglucemia produce diuresis osmótica, pérdidas de agua y electrólitos. Aunque la mayoría de pacientes llega con potasio sérico normal o alto por acidosis y déficit insulínico, el potasio corporal total está depletado; encontrar 2,7 mmol/L revela un déficit particularmente peligroso. El lactato de 12,8 mmol/L sugiere acidosis láctica concomitante y obliga a investigar hipoperfusión, sepsis u otra causa.

2. Interpretación de los gases y cálculos

El pH 6,81 y HCO₃⁻ 6,5 indican acidemia extrema. Con la fórmula de Winter, PaCO₂ esperada ≈ 1,5 × 6,5 + 8 = 17,8 ± 2 mmHg; la PaCO₂ medida 9,3 es aún menor, lo que sugiere alcalosis respiratoria adicional o un dato que debe corroborarse. El anión gap con los valores reportados sería 137 − (107 + 6,5) = 23,5, diferente del 29,7 consignado; puede deberse a mediciones en distintos momentos o inconsistencia del ítem. Ninguna de estas discrepancias cambia la prioridad del potasio.

3. Manejo escalonado de la CAD

Primero ABC, monitor, accesos IV, evaluación de perfusión, diuresis, función renal y ECG. Administrar cristaloide isotónico/balanceado según volemia y comorbilidades. Si K⁺ <3,5 mmol/L, iniciar reposición de potasio y posponer insulina hasta corregirlo; ajustar la velocidad a monitorización, función renal y protocolos institucionales. Luego insulina IV de dosis fija según protocolo, controles frecuentes de glucosa, K⁺, bicarbonato y cetonas. Añadir dextrosa cuando la glucosa baje para continuar resolviendo cetosis. El bicarbonato no es rutinario, aunque con pH <7,0 puede considerarse bajo protocolo y vigilancia estrecha. Buscar y tratar desencadenantes.

4. Complicaciones y metas de resolución

Vigilar arritmias, hipoglucemia, hipopotasemia inducida por insulina, edema cerebral poco frecuente y trombosis. La resolución se establece por recuperación de cetosis y estado ácido-base, no únicamente por normalización de glucosa. β-hidroxibutirato seriado es preferible cuando está disponible. La transición a insulina subcutánea requiere superposición para evitar rebote.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Correcta. K⁺ 2,7 mmol/L: la prioridad inmediata es reponer potasio antes de insulina.

B. Incorrecta como primera prioridad. La acidosis se corrige principalmente con líquidos e insulina una vez seguro el potasio; bicarbonato puede valorarse por pH extremo, sin desplazar la prioridad del K⁺.

C. Incorrecta. Na⁺ medido 137 no es hiponatremia; corregido por hiperglucemia resulta más alto.

D. Incorrecta como primera intervención específica. La insulina reduce glucosa y cetonas, pero ahora puede causar arritmia por descenso adicional de K⁺.

Trampas del ENAM y precisión clínica

No confundir la alteración más llamativa (glucosa 894, pH 6,81) con la que impide iniciar insulina: K⁺ <3,5. La hiperglucemia altera el sodio medido; la CAD puede coexistir con acidosis láctica.

Mnemotecnia de alta retención

CAD + K BAJO = INSULINA EN PAUSA. Primero POTASIO, luego INSULINA.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM. La aplicación clínica requiere guías y evaluación individual.

Pregunta 37 · Tamizaje de anemia en CRED: prevención secundaria

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: D. La medición de hemoglobina para detectar anemia antes de que se manifieste clínicamente es una intervención de prevención secundaria (detección precoz). En la clasificación amplia de las alternativas, corresponde a prevención.

1. Historia natural de la enfermedad y niveles preventivos

La prevención primordial actúa sobre condiciones sociales que favorecen riesgos; la primaria evita que aparezca la enfermedad (alimentación adecuada, suplementación preventiva según norma, lactancia y educación). La secundaria detecta enfermedad temprana mediante tamizaje y permite tratamiento oportuno. La terciaria limita secuelas y discapacidad de enfermedad ya establecida. El control CRED integra múltiples componentes, por lo que el tipo de prevención se identifica por la actividad concreta preguntada: tamizar hemoglobina.

2. Anemia infantil: por qué importa el tamizaje

La deficiencia de hierro es una causa frecuente de anemia en lactantes y puede afectar desarrollo psicomotor, conducta y aprendizaje. La hemoglobina baja confirma anemia, pero no define por sí sola la etiología: deben valorarse edad, prematuridad, peso de nacimiento, alimentación, infecciones, pérdidas y otros índices hematimétricos. Un resultado de tamizaje requiere interpretación según edad y normas vigentes; en zonas de altura se aplican criterios de ajuste establecidos por la autoridad sanitaria, cuando correspondan.

3. Diferenciar promoción de prevención

Promoción de la salud busca aumentar control de personas y comunidades sobre determinantes: educación, entornos saludables, acceso a alimentos nutritivos. Prevención es acción dirigida a evitar enfermedad o identificarla tempranamente. Una charla sobre alimentación rica en hierro puede ser promoción y prevención primaria; medir Hb para detectar anemia es prevención secundaria. Tratamiento con hierro de una anemia diagnosticada pertenece a atención recuperativa, aunque evita secuelas.

4. Enfoque clínico después del resultado

Si la Hb está por debajo del umbral apropiado, confirmar y evaluar la causa, indicar intervención nutricional y tratamiento conforme a norma local, revisar adherencia y respuesta. Si es normal, mantener seguimiento y prevención primaria según riesgos. El tamizaje no sustituye evaluación integral CRED ni pesquisa de alteraciones del neurodesarrollo.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Incorrecta: promoción fortalece hábitos y entornos saludables; el procedimiento específico es una prueba de detección.

B. Incorrecta: rehabilitación busca recuperar funciones o reducir discapacidad tras daño establecido.

C. Incorrecta: recuperación corresponde a tratar enfermedad ya diagnosticada.

D. Correcta: el tamizaje pertenece a prevención, específicamente secundaria.

Trampas del ENAM y precisión clínica

Una consulta CRED puede contener promoción, prevención y atención clínica; clasifica el acto concreto, no el nombre del programa.

Mnemotecnia de alta retención

PRIMARIA previene; SECUNDARIA selecciona (tamiza); TERCIARIA trata secuelas.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM. La aplicación clínica requiere guías y evaluación individual.

Pregunta 38 · Estado epiléptico pediátrico: el pronóstico depende de la etiología

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: B. El factor pronóstico de mayor peso es la etiología subyacente: no tiene igual pronóstico un estado epiléptico febril en niño previamente sano que uno secundario a encefalitis, hipoxia, lesión estructural o enfermedad metabólica.

1. Definición operativa y fisiopatología

El estado epiléptico convulsivo se trata como emergencia desde los 5 minutos de crisis continua o crisis repetidas sin recuperar conciencia. La persistencia provoca falla de mecanismos inhibitorios, alteraciones en receptores GABA/glutamato, excitotoxicidad, incremento de demanda metabólica y lesión secundaria. El umbral operativo temprano permite tratar antes de que la crisis se vuelva farmacorresistente.

2. Causas y su importancia pronóstica

Etiologías agudas sintomáticas: encefalitis, meningitis, hipoxia-isquemia, alteraciones de glucosa/sodio/calcio, intoxicaciones y trauma. Remotas sintomáticas: epilepsia por malformación o lesión cerebral previa. Otras: síndrome epiléptico conocido, crisis febril prolongada y causas genéticas. El pronóstico está dominado por la enfermedad cerebral responsable, gravedad sistémica y estado neurológico basal; duración de crisis y refractariedad también aportan riesgo, pero no son alternativas en este ítem.

3. Abordaje agudo ABCDE y tratamiento

Asegurar posición, oxígeno si precisa, monitorización, acceso IV/IO y glucosa capilar; tratar hipoglucemia y causas corregibles. Administrar benzodiacepina de primera línea a dosis protocolizada (midazolam, lorazepam o diazepam según vía y disponibilidad), sin repetir indefinidamente por riesgo de depresión respiratoria. Si persiste, antiepiléptico de segunda línea (levetiracetam, fosfenitoína/fenitoína o valproato según contexto). Si refractario, manejo en UCI con anestésicos, vía aérea y EEG continuo cuando disponible.

4. Pronóstico y seguimiento

Tras controlar crisis, evaluar examen neurológico, EEG, neuroimagen cuando indicada y estudio etiológico. Monitorizar desarrollo cognitivo, motor, conductual y recurrencia de convulsiones. Una crisis prolongada puede ser marcador de encefalitis grave; atribuir secuelas solo al fármaco administrado es un error. En niños con causa febril benigna y recuperación completa, el pronóstico suele ser mejor que en lesiones estructurales.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Incorrecta: la elección farmacológica afecta seguridad y rapidez del control, pero no suele superar a la causa de fondo como predictor global.

B. Correcta: la etiología subyacente explica la mayor parte de la variación del pronóstico neurológico.

C. Incorrecta: días de hospitalización reflejan gravedad y organización asistencial, pero no constituyen causa principal del desenlace.

D. Incorrecta: la edad influye en vulnerabilidad y etiologías probables, pero es menos determinante que la causa concreta.

Trampas del ENAM y precisión clínica

No confundir duración de crisis con duración de hospitalización. La primera puede ser pronóstica; la segunda no es el factor dominante.

Mnemotecnia de alta retención

ESTATUS: la CAUSA marca la SECUELA.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM. La aplicación clínica requiere guías y evaluación individual.

Pregunta 39 · Infarto de circulación posterior: corteza occipitotemporal y prosopagnosia

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: D. El síndrome combina hemianopsia homónima derecha (lesión retroquiasmática izquierda, típicamente occipital) y alteración del reconocimiento visual de caras (red occipitotemporal, giro fusiforme). La mejor alternativa es territorio cortical occipitotemporal, irrigado predominantemente por la arteria cerebral posterior.

1. Neuroanatomía de la vía visual

Las fibras nasales cruzan en el quiasma y las temporales no. Por ello, una lesión retroquiasmática izquierda causa pérdida del hemicampo visual derecho de ambos ojos. Las radiaciones ópticas atraviesan temporal y parietal; la corteza visual primaria se localiza alrededor de la cisura calcarina en lóbulo occipital, irrigada principalmente por la arteria cerebral posterior (ACP).

2. Reconocimiento facial y localización

La prosopagnosia es incapacidad de reconocer rostros familiares pese a visión básica relativamente preservada; se asocia a red occipitotemporal, particularmente región fusiforme, a menudo con afectación derecha o bilateral. El caso agrega hemianopsia derecha, lo que sugiere lesión izquierda de la vía visual; una prosopagnosia franca con lesión exclusivamente izquierda es menos típica. Por eso, la localización propuesta es la mejor de las alternativas, pero el patrón exacto debe correlacionarse con resonancia.

3. Etiología vascular y diagnóstico urgente

La fibrilación auricular sin anticoagulación eleva riesgo de cardioembolia. Déficit visual de instalación brusca se maneja como ictus hasta demostrar lo contrario: glucemia, NIHSS que incluya campos visuales, TC sin contraste para descartar hemorragia, angio-TC según protocolo y RM con difusión cuando disponible. A las 10 horas, la elegibilidad para reperfusión depende de imágenes, vaso ocluido, tejido recuperable y protocolos vigentes, no solo de la hora referida.

4. Diferencial y tratamiento posterior

Parietal derecho puede causar negligencia espacial izquierda, pero no explica tan bien prosopagnosia y hemianopsia como lesión occipitotemporal. Lesiones talámicas producen síndromes sensitivos, alteraciones de alerta o memoria. Tras estabilización se estudia fuente cardioembólica y se decide anticoagulación según tamaño del infarto, riesgo hemorrágico y evaluación especializada. No iniciar anticoagulante sin imagen cerebral y valoración del ictus.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Menos probable: parietal posterior se asocia a atención visuoespacial y negligencia, no es la mejor localización de prosopagnosia.

B. Menos probable: corteza parietal explica alteraciones espaciales, pero no el conjunto visual y de reconocimiento facial.

C. Menos probable: tálamo y occipital profundo pueden causar defectos visuales, pero el reconocimiento de rostros apunta a asociación cortical occipitotemporal.

D. Correcta entre las opciones: la corteza occipitotemporal integra visión y reconocimiento facial; territorio de ACP.

Trampas del ENAM y precisión clínica

Hemianopsia homónima derecha = lesión retroquiasmática izquierda. Prosopagnosia clásica suele relacionarse con hemisferio derecho o lesiones bilaterales; el ítem simplifica la lateralización. No confundir prosopagnosia con negligencia.

Mnemotecnia de alta retención

OCCIPITAL = OJOS (campos); TEMPORAL VENTRAL = CARAS; ACP = AMBOS.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM. La aplicación clínica requiere guías y evaluación individual.

Pregunta 40 · Neumonía intrahospitalaria: aparición después de 48 horas

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: B. La infección respiratoria surge al séptimo día de hospitalización, mucho después de las primeras 48 horas y sin ventilación mecánica descrita: neumonía intrahospitalaria (HAP) es la mejor opción.

1. Definiciones clínicas y clasificación

La neumonía adquirida en la comunidad comienza fuera del hospital o antes de 48 horas de ingreso. La neumonía intrahospitalaria aparece ≥48 horas después del ingreso y no estaba incubándose al ingreso. La neumonía asociada a ventilación mecánica se presenta >48 horas tras intubación. Esta paciente desarrolla síntomas al día 7, por lo que la cronología es el dato decisivo del examen.

2. Patogenia y microbiología

La colonización orofaríngea y microaspiración, inmovilidad, disfagia, alteración de conciencia y exposición hospitalaria favorecen infección. Los patógenos pueden incluir bacilos gramnegativos (Enterobacterales, Pseudomonas) y Staphylococcus aureus, incluido MRSA según epidemiología local y factores de riesgo. No todos los casos requieren cobertura de MRSA o doble cobertura antipseudomónica: se decide por gravedad, resistencia local y antibióticos IV recientes.

3. Diagnóstico y evaluación de gravedad

Sospechar con nuevo infiltrado pulmonar más datos de infección como fiebre, secreción purulenta, leucocitosis/leucopenia y deterioro de oxigenación. El caso no aporta radiografía: la clasificación es clínicamente probable, pero la confirmación exige imagen torácica y evaluación de causas alternativas. Medir saturación, signos vitales, estado mental, lactato si sospecha sepsis, hemograma y función renal; obtener cultivos apropiados antes de antibióticos si no retrasa el tratamiento.

4. Tratamiento y prevención

Iniciar antibiótico empírico según antibiograma hospitalario, riesgo de resistencia, gravedad y función renal; ajustar o desescalar cuando se disponga de microbiología y respuesta. El tratamiento suele ser de aproximadamente 7 días si evolución favorable, individualizando complicaciones. Prevención: higiene de manos, movilización, higiene oral, evitar aspiración y optimizar cuidados. El delirium o somnolencia puede reflejar infección/sepsis, hipoxemia, medicamentos o causas metabólicas y debe investigarse.

5. Diferenciales con insuficiencia cardiaca

Edema pulmonar cardiogénico produce disnea y crépitos, pero fiebre 38,5 °C con expectoración purulenta y nuevo deterioro sugiere infección; ambas condiciones pueden coexistir. TEP puede dar disnea súbita, hipoxemia, dolor pleurítico o taquicardia, menos típicamente esputo purulento. Neumonía atípica describe un patrón etiológico y no sustituye la clasificación por lugar de adquisición.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Incorrecta: el cuadro comienza durante una hospitalización prolongada, no en comunidad ni primeras 48 horas.

B. Correcta: infección pulmonar nueva al séptimo día de hospitalización.

C. Incorrecta como mejor respuesta: “atípica” no es la clasificación temporal y la presentación con esputo purulento no la favorece específicamente.

D. Menos probable: TEP puede causar disnea/hipoxemia, pero fiebre y esputo purulento orientan a neumonía.

Trampas del ENAM y precisión clínica

El reloj inicia al ingresar: ≥48 h = intrahospitalaria, si no incubaba antes. Sin intubación, no es neumonía asociada a ventilador. La imagen confirma infiltrado nuevo.

Mnemotecnia de alta retención

HOSPITAL + 48 HORAS = HAP. VENTILADOR + 48 HORAS = VAP.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM. La aplicación clínica requiere guías y evaluación individual.

Pregunta 41 · Fórmula obstétrica: gestaciones, prematuridad y mola

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: B. G3 P1112: tres gestaciones (parto a término, embarazo molar y gestación actual); un parto a término, uno pretérmino a las 36 semanas, una pérdida gestacional molar y dos hijos vivos. La mola cuenta como gestación y como pérdida en la notación TPAL.

1. Fundamentos de la notación G y P

Gravidez G es el número total de gestaciones, independientemente de localización, duración y desenlace. La notación de paridad de cuatro dígitos corresponde a T (partos a término, ≥37 semanas), P (partos pretérmino, de umbral de viabilidad hasta antes de 37 semanas), A (abortos o pérdidas antes del umbral definido por el sistema), L (hijos vivos). Los límites exactos de viabilidad pueden variar por país y sistema, pero aquí la clasificación de 36 y 38 semanas es inequívoca.

2. Reconstrucción cronológica del caso

Primera gestación: parto eutócico a 38 semanas, término y niño vivo: T=1, L=1. Segunda: enfermedad trofoblástica gestacional con evacuación molar, se contabiliza como gestación y pérdida: A=1. Tercera: parto por cesárea a 36 semanas, pretérmino y recién nacido vivo: P=1 y L=2. Total G=3, TPAL=1-1-1-2.

3. La cesárea y la eclampsia no cambian la paridad

La vía del nacimiento no determina término o prematuridad: cesárea a las 36 semanas sigue siendo parto pretérmino. La eclampsia explica la indicación de finalización de la gestación, pero no agrega ni resta una gestación. Una mola previa no equivale a nacido vivo y sí debe contarse en el historial reproductivo.

4. Errores de interpretación frecuentes

No confundir número de hijos vivos con número de gestaciones. Tampoco omitir la mola por no haber feto viable. El término paridad a veces se usa para contar partos a partir de la viabilidad, mientras que la notación P de cuatro dígitos desagrega T, P, A y L; siempre leer el formato solicitado.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Incorrecta: P2012 implica dos partos a término y ninguno pretérmino, pero el parto de 36 semanas es pretérmino.

B. Correcta: G3 P1112 integra término, pretérmino, pérdida molar y dos vivos.

C. Incorrecta: G2 omite el embarazo molar como gestación.

D. Incorrecta: G2 omite la mola y P2012 clasifica mal las 36 semanas.

Trampas del ENAM y precisión clínica

La mola SÍ suma a G; 36 semanas NO es término; la cesárea no modifica la categoría obstétrica.

Mnemotecnia de alta retención

G = Gestaciones; TPAL = Término, Pretérmino, Aborto, Living (vivos). 38–mola–36 = 1–1–1–2.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 42 · Artritis reumatoide: anti-CCP y clasificación ACR/EULAR

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: D. Los anticuerpos anti-CCP (ACPA) son los más específicos de las opciones para apoyar el diagnóstico de artritis reumatoide. Ningún anticuerpo confirma por sí solo la enfermedad: se integra con sinovitis clínica y evaluación diferencial.

1. Patogenia inmunológica

La artritis reumatoide es una sinovitis inflamatoria autoinmune crónica. En personas susceptibles, modificaciones postraduccionales como citrulinación generan neoepítopos; la respuesta de linfocitos B y T, citocinas TNF, IL-6 e IL-1, y la proliferación sinovial forman pannus, erosionan cartílago y hueso y causan daño funcional. El tabaquismo y la predisposición HLA-DRB1 se asocian a riesgo de enfermedad ACPA positiva.

2. Reconocimiento del patrón clínico

La poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones (MCP, PIP, muñecas y MTP), rigidez matutina prolongada y duración mayor de seis semanas orienta a artritis inflamatoria tipo AR. La artrosis predomina en DIP, primera carpometacarpiana y rodillas, con rigidez breve. Las artritis virales, lupus, psoriásica y cristalinas son diferenciales; el examen físico documenta sinovitis verdadera.

3. Pruebas serológicas e interpretación

Anti-CCP/ACPA ofrece alta especificidad, frecuentemente cercana a 90–95% según ensayo y población, y puede preceder síntomas; el factor reumatoide es útil pero menos específico y puede ser positivo en otras enfermedades y ancianos. VSG/PCR cuantifican inflamación; ecografía musculoesquelética o radiografías ayudan a evaluar sinovitis y erosiones. Anti-CCP negativo no excluye AR seronegativa.

4. Clasificación ACR/EULAR 2010

En una persona con al menos una articulación con sinovitis clínica no explicada mejor por otra causa, se asignan puntos por número y tipo de articulaciones afectadas, serología (FR/ACPA), reactantes de fase aguda y duración ≥6 semanas; ≥6/10 permite clasificar AR. Son criterios de clasificación, no sustituyen el juicio diagnóstico. Esta paciente cumple patrón clínico fuerte incluso antes de serología.

5. Tratamiento precoz y seguimiento

Derivar a reumatología e iniciar estrategia treat-to-target para remisión o baja actividad. Metotrexato suele ser FAME inicial en pacientes elegibles, con ácido fólico, evaluación hepática/renal, cribado infeccioso y consejo anticonceptivo por teratogenicidad. Glucocorticoides, si se usan, deben ser puente breve y a dosis mínima; no reemplazan FAME. Escalar a otros FAME o biológicos/dirigidos según respuesta y riesgos. Monitorizar DAS28 u otras escalas y función.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Anti-Scl-70: asociado a esclerosis sistémica cutánea difusa y enfermedad intersticial pulmonar, no al patrón típico de AR.

B. Anti-U1-RNP: característico de enfermedad mixta del tejido conectivo y presente en otras conectivopatías.

C. ANA: sensible para algunas conectivopatías, especialmente lupus, pero inespecífico para AR.

D. Correcta: anti-CCP es el marcador serológico más específico entre las opciones para AR.

Trampas del ENAM y precisión clínica

Anti-CCP apoya el diagnóstico, pero no “confirma” aisladamente; la AR seronegativa existe. Rigidez matutina >1 hora + MCP/PIP simétricas = inflamación, no artrosis.

Mnemotecnia de alta retención

CCP = Citrulina, Crónica, Pequeñas articulaciones; Scl-70 = esclerodermia; RNP = mixta.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 43 · Insuficiencia respiratoria hipoxémica y tomografía de alta resolución en fibrosis pulmonar

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: C. Insuficiencia respiratoria tipo I (hipoxémica) porque PaO₂ es 50 mmHg y PaCO₂ es normal (38 mmHg); la TC de tórax de alta resolución caracteriza el patrón y extensión del daño intersticial. La progresión se evalúa además con función pulmonar y clínica seriadas.

1. Fisiología del intercambio gaseoso

La fibrosis engrosa y destruye la interfaz alvéolo-capilar, reduce difusión de oxígeno y causa desajuste ventilación/perfusión; el problema predomina en oxigenación, no en ventilación alveolar. El oxígeno arterial cae antes de elevarse el CO₂, porque este difunde con mayor facilidad y puede mantenerse normal por hiperventilación compensadora.

2. Clasificación por gasometría

Insuficiencia respiratoria tipo I: PaO₂ <60 mmHg, con PaCO₂ normal o baja. Tipo II: hipercapnia, habitualmente PaCO₂ >45 mmHg, por hipoventilación alveolar; puede coexistir hipoxemia. Aquí PaO₂ 50 mmHg aun con oxígeno suplementario indica compromiso grave y PaCO₂ 38 descarta hipercapnia. pH 7,43 no indica acidosis respiratoria.

3. TCAR: patrón de neumonía intersticial usual

La TC de alta resolución muestra distribución subpleural y basal, reticulación, bronquiectasias por tracción y panalización en patrón UIP típico; también detecta cambios alternativos y complicaciones. Permite valorar extensión morfológica y comparaciones seriadas cuando clínicamente justificadas. No debe solicitarse indiscriminadamente con alta frecuencia por radiación.

4. Seguimiento funcional y pronóstico

La capacidad vital forzada (FVC), DLCO, desaturación con esfuerzo y prueba de caminata de seis minutos ayudan a medir deterioro funcional y pronóstico. La prueba de caminata no reemplaza la TCAR para extensión anatómica. La ecocardiografía es útil si sospecha hipertensión pulmonar o disfunción derecha, no como estudio principal del parénquima.

5. Manejo de enfermedad progresiva

Valorar hipoxemia grave y necesidad de hospitalización según estabilidad. Optimizar oxígeno, buscar exacerbación aguda, infección, embolia o insuficiencia cardiaca. En fibrosis pulmonar idiopática, antifibróticos como nintedanib o pirfenidona pueden enlentecer descenso funcional, con monitorización y evaluación especializada; rehabilitación, vacunas, soporte paliativo y evaluación de trasplante según elegibilidad.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Tipo I es correcto, pero la caminata de seis minutos mide capacidad funcional y desaturación, no define extensión anatómica de fibrosis.

B. Tipo II es incorrecto por PaCO₂ 38; ecocardiografía evalúa corazón y presión pulmonar.

C. Correcta: hipoxemia tipo I y TC de alta resolución para caracterización anatómica de fibrosis.

D. Tipo II es incorrecto; espirometría evalúa función restrictiva, no extensión radiológica.

Trampas del ENAM y precisión clínica

PaO₂ baja con PaCO₂ normal = TIPO I. No confundir “TCAR para extensión” con FVC/DLCO para progresión funcional.

Mnemotecnia de alta retención

TIPO 1 = O₂ se hunde; TIPO 2 = CO₂ sube. FIBROSIS se VE en TCAR y se MIDE con FVC/DLCO.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 44 · Hematoma epidural traumático: intervalo lúcido y herniación uncal

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: C. El hematoma epidural agudo es el diagnóstico clásico: traumatismo, pérdida breve de conciencia, intervalo de relativa lucidez, deterioro rápido y signos de herniación uncal ipsilateral con hemiparesia contralateral.

1. Anatomía y origen del sangrado

El hematoma epidural se forma entre hueso craneal y duramadre; suele resultar de rotura de arteria meníngea media tras fractura temporal, aunque también puede ser venoso. La sangre arterial puede acumularse con rapidez y producir efecto de masa. La TC sin contraste suele mostrar colección hiperdensa biconvexa o lenticular limitada por suturas craneales.

2. Intervalo lúcido y deterioro

La secuencia típica incluye pérdida inicial de conciencia por conmoción, recuperación transitoria y luego cefalea, vómitos y empeoramiento neurológico por expansión del hematoma. El intervalo lúcido no aparece en todos los casos y no es exclusivo de hematoma epidural, pero en un joven con deterioro agudo es altamente sugerente.

3. Signos de herniación uncal

El lóbulo temporal medial puede comprimir el III par craneal del mismo lado, generando midriasis arreactiva derecha. La compresión del pedúnculo cerebral produce déficit motor contralateral (hemiparesia izquierda). La hipertensión intracraneal avanzada puede provocar alteraciones respiratorias, bradicardia e hipertensión; esperar la tríada de Cushing es peligroso.

4. Diagnóstico y manejo inmediato

Aplicar ABCDE de trauma, proteger columna cervical, evitar hipoxia e hipotensión, monitorizar Glasgow y pupilas, realizar TC de cráneo sin contraste urgente y activar neurocirugía de inmediato. Si hay signos de herniación, aplicar medidas temporales para disminuir presión intracraneal según protocolo (posición, solución salina hipertónica o manitol si corresponde), sin retrasar evacuación quirúrgica cuando está indicada. La decisión depende de volumen, grosor, desviación de línea media y situación neurológica.

5. Diferencial radiológico

Hematoma subdural: colección en semiluna, a menudo lesión de venas puente, cruza suturas pero limitada por repliegues durales. Hemorragia subaracnoidea: sangre en surcos/cisternas y cefalea súbita; intraparenquimatosa: foco dentro del tejido cerebral. En trauma pueden coexistir lesiones, por lo que la TC es indispensable.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Hemorragia intracerebral puede causar focalidad, pero el intervalo lúcido traumático y midriasis ipsilateral orientan más a epidural.

B. Hematoma subdural también causa deterioro y focalidad; es más típico de lesión de venas puente y colección en semiluna.

C. Correcta: hematoma epidural con probable herniación uncal derecha.

D. Hemorragia subaracnoidea puede ser traumática, pero no explica tan clásicamente el patrón temporal y lateralización.

Trampas del ENAM y precisión clínica

Intervalo lúcido + midriasis ipsilateral + paresia contralateral = sospecha de epidural; es una emergencia neuroquirúrgica, no esperar observación.

Mnemotecnia de alta retención

EPIDURAL = E de Emergencia, E de Entre hueso y duramadre, E de Elipse en TC.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 45 · Torsión anexial: diagnóstico clínico y preservación ovárica

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: B. El dolor unilateral súbito intenso con masa anexial dolorosa sugiere torsión anexial, descrita en las alternativas como quiste a pedículo torcido. Es una urgencia ginecológica; una prueba de embarazo debe realizarse en toda paciente en edad fértil.

1. Mecanismo y factores predisponentes

La torsión ovárica/anexial ocurre cuando ovario y a veces trompa giran sobre su pedículo vascular. Inicialmente se obstruye retorno venoso y linfático, con congestión, edema y dolor; la progresión puede comprometer perfusión arterial y ocasionar necrosis. Las masas o quistes ováricos, sobre todo de varios centímetros, aumentan riesgo, pero la torsión también ocurre sin masa.

2. Clínica y diagnóstico diferencial

Dolor pélvico de inicio súbito, unilateral, a veces intermitente por torsión/destorsión, acompañado frecuentemente de náuseas y vómitos. Una masa anexial muy dolorosa apoya la sospecha. El embarazo ectópico requiere prueba de β-hCG y ecografía; la menstruación referida reciente reduce sospecha pero no lo excluye. El cuerpo lúteo hemorrágico suele aparecer en fase lútea y puede dar hemoperitoneo; aborto incompleto típicamente tiene embarazo y sangrado vaginal.

3. Ecografía y limitaciones del Doppler

La ecografía transvaginal puede mostrar ovario aumentado de tamaño, folículos periféricos, edema estromal, líquido libre y signo del remolino del pedículo. El Doppler puede mostrar flujo arterial conservado por doble irrigación o torsión intermitente; flujo normal NO descarta torsión. Si sospecha clínica alta, no retrasar valoración quirúrgica esperando pruebas perfectas.

4. Tratamiento y fertilidad

La conducta de elección ante sospecha relevante es exploración laparoscópica urgente, destorsión y preservación del ovario cuando sea posible, con tratamiento del quiste según contexto. Un ovario oscuro tras destorsión puede recuperar función; no implica automáticamente ooforectomía. Analgesia, antieméticos, estabilidad hemodinámica, prueba de embarazo y consulta ginecológica inmediata.

5. Comparación con otras urgencias

Ectópico roto: amenorrea, prueba de embarazo positiva, sangrado, dolor, posible shock. Ruptura de quiste hemorrágico: dolor súbito y líquido libre, a veces anemia. EPI: dolor más subagudo, fiebre, secreción y dolor a movilización cervical; no siempre presentes. La torsión es un diagnóstico principalmente clínico-quirúrgico.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Ectópico: debe descartarse con β-hCG, pero el caso ofrece ciclo reciente y masa anexial con dolor súbito compatible con torsión.

B. Correcta: quiste a pedículo torcido corresponde a torsión anexial.

C. Cuerpo lúteo hemorrágico puede causar dolor agudo, pero FUR hace siete días y masa dolorosa favorecen torsión; ecografía ayuda.

D. Aborto incompleto se asocia a embarazo y sangrado con cuello frecuentemente abierto, ausentes aquí.

Trampas del ENAM y precisión clínica

Doppler con flujo NO excluye torsión. Siempre solicitar β-hCG en mujer fértil, aun con FUR aparentemente normal.

Mnemotecnia de alta retención

TORSIÓN = Torbellino del pedículo, Ovario aumentado, Riesgo de isquemia, Solución quirúrgica urgente.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 46 · Adenomiosis: sangrado uterino anormal y dismenorrea progresiva

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: C. La adenomiosis es la presencia de glándulas y estroma endometrial dentro del miometrio, que causa útero difusamente agrandado, globuloso y doloroso, con sangrado menstrual abundante y dismenorrea progresiva. El diagnóstico definitivo histológico no es indispensable para iniciar tratamiento.

1. Anatomía patológica y fisiopatología

En la adenomiosis, tejido endometrial ectópico se localiza dentro del miometrio, acompañado de hipertrofia e hiperplasia del músculo liso. La alteración de la zona de unión endometrio-miometrio, inflamación local, prostaglandinas, neuroangiogénesis y cambios de contractilidad uterina contribuyen al dolor y a la hemorragia. Puede ser difusa o focal (adenomioma). Es más frecuente en edad reproductiva tardía y puede coexistir con leiomiomas y endometriosis; la cirugía uterina previa puede ser un factor asociado, pero no confirma la causa.

2. Reconocimiento clínico y clasificación PALM-COEIN

El sangrado uterino anormal estructural se agrupa como PALM: pólipo, adenomiosis, leiomioma, malignidad/hiperplasia. La adenomiosis combina menorragia, dismenorrea secundaria que progresa y útero globalmente aumentado, blando o sensible. Los leiomiomas suelen producir contorno irregular o nódulos firmes, aunque pueden ser intramurales y simular adenomiosis. Un pólipo endometrial suele provocar sangrado intermenstrual sin aumento uterino difuso.

3. Diagnóstico y estudios complementarios

La ecografía transvaginal es la primera herramienta de imagen: miometrio heterogéneo, quistes miometriales, sombras en abanico, asimetría de paredes, estrías subendometriales y zona de unión irregular. La resonancia magnética se reserva para dudas diagnósticas o planificación de procedimientos; el engrosamiento de la zona de unión es orientador, no absoluto. Solicitar hemograma/ferritina por anemia y prueba de embarazo según contexto. La biopsia endometrial se indica por edad, factores de riesgo de hiperplasia/cáncer, sangrado persistente o fracaso terapéutico; una ecografía sugestiva de adenomiosis no excluye patología endometrial concomitante.

4. Tratamiento según deseo reproductivo y gravedad

Opciones conservadoras: sistema intrauterino con levonorgestrel, anticonceptivos hormonales, progestágenos, antiinflamatorios para dismenorrea y ácido tranexámico para sangrado cuando esté indicado. Corregir anemia ferropénica. Agonistas/antagonistas de GnRH pueden ser temporales en casos seleccionados; valorar efectos adversos. La histerectomía es definitiva si síntomas severos, fracaso de opciones conservadoras y no existe deseo gestacional; la decisión es compartida y no automática.

5. Perlas para examen y diferencias con endometriosis

La endometriosis ectópica fuera del útero se asocia a dismenorrea, dispareunia profunda, infertilidad y dolor pélvico; puede coexistir con adenomiosis. La adenomiosis suele dar útero globuloso, mientras que miomas producen masas bien delimitadas y contorno irregular. No atribuir todo sangrado a adenomiosis sin evaluar causas malignas en pacientes de riesgo.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Leiomiomatosis: puede causar hipermenorrea, pero suele generar útero nodular, irregular y firme; no explica tan específicamente el útero blando y globuloso con dismenorrea progresiva.

B. Pólipo endometrial: suele dar manchado intermenstrual o sangrado irregular; el útero generalmente no aumenta a 12 cm por un pólipo aislado.

C. Correcta: adenomiosis combina sangrado abundante, dismenorrea secundaria y útero difusamente globuloso.

D. Cáncer endometrial: debe considerarse según riesgo y patrón de sangrado, pero no es la explicación más típica de la combinación descrita.

Trampas del ENAM y precisión clínica

PALM: Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad. Globuloso + dismenorrea progresiva = adenomiosis; irregular y nodular = mioma.

Mnemotecnia de alta retención

ADENO = ADentro del miometrio, ENOrme y globuloso, dolor menstrual.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 47 · Tromboembolismo pulmonar de alto riesgo: choque obstructivo y reperfusión urgente

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: B. La hipotensión persistente con signos de disfunción del ventrículo derecho sugiere TEP de alto riesgo (masivo) con choque obstructivo. En alta probabilidad clínica y sin contraindicación importante, se considera reperfusión urgente con trombólisis sistémica; anticoagulación y soporte hemodinámico se coordinan conforme al protocolo. La alternativa B es la más adecuada de las ofrecidas, pero no debe interpretarse que siempre hay que esperar fracaso prolongado de líquidos o vasopresores.

1. Fisiopatología del choque obstructivo por TEP

El trombo bloquea parte del lecho vascular pulmonar y aumenta bruscamente la resistencia vascular. El ventrículo derecho, no adaptado a altas presiones, se dilata y falla; el septo se desplaza hacia el ventrículo izquierdo, cae el llenado y el gasto cardíaco y aparece hipotensión. El intercambio gaseoso empeora por desajuste ventilación/perfusión. La inmovilización prolongada y obesidad son factores de riesgo trombótico, pero por sí solos no confirman TEP.

2. Estratificación del riesgo: la presión manda

TEP de alto riesgo se define por paro cardíaco, choque obstructivo o hipotensión persistente atribuible al TEP, no por el tamaño radiológico del trombo. PA 80/50 mmHg, síncope, hipoxemia, taquicardia y ventrículo derecho dilatado son señales de alarma. Los puntajes Wells/Ginebra orientan probabilidad preprueba; dímero D sirve para descartar en baja/intermedia probabilidad, no debe retrasar reanimación en shock.

3. Diagnóstico en el paciente inestable

Angio-TC pulmonar confirma cuando el traslado al tomógrafo es seguro. Si el paciente está demasiado inestable, ecocardiografía a pie de cama que muestra sobrecarga aguda del ventrículo derecho, junto a contexto clínico y exclusión de otras causas, puede apoyar decisión de reperfusión urgente. Ultrasonido venoso con trombosis proximal también fortalece el diagnóstico. La ecografía no es específica y otras causas de shock deben evaluarse.

4. Tratamiento inmediato y reperfusión

Activar equipo de emergencia, administrar oxígeno, monitorizar, establecer accesos y corregir hipotensión preferentemente con vasopresor como noradrenalina; evitar bolos grandes de líquidos porque pueden agravar distensión del ventrículo derecho. Iniciar anticoagulación con heparina no fraccionada en pacientes inestables según protocolo y coordinación con reperfusión. La trombólisis sistémica es estrategia habitual de primera línea en TEP de alto riesgo sin contraindicaciones mayores. Si está contraindicada o falla, considerar trombectomía por catéter o embolectomía quirúrgica según recursos.

5. Contraindicaciones y riesgo hemorrágico

La trombólisis puede producir hemorragia mayor e intracraneal. Se evalúan antecedentes de sangrado intracraneal, lesión cerebral estructural, cirugía/trauma recientes, sangrado activo y otras contraindicaciones; el balance riesgo-beneficio cambia en shock vital. La heparina y el trombolítico deben administrarse siguiendo protocolo institucional, evitando combinaciones inadecuadas. Tras estabilización, anticoagulación mantenida y estudio de causas y duración.

6. Por qué la redacción de la opción B requiere matiz

La frase “si no se logró controlar la PA con fluido y/o vasopresor” no debe interpretarse como necesidad de diferir la trombólisis hasta agotar soporte; en TEP de alto riesgo la reperfusión debe organizarse tempranamente. La derivación no reemplaza estabilización ni terapia de reperfusión cuando se puede brindar de forma segura.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. La embolectomía quirúrgica es alternativa cuando trombólisis está contraindicada o fracasa, pero omitir de entrada la opción sistémica en un candidato apropiado es subóptimo.

B. Correcta entre las ofrecidas: reperfusión sistémica urgente en TEP de alto riesgo sin contraindicación mayor, con soporte y anticoagulación coordinados.

C. Oxígeno y soporte son necesarios, pero retrasar tratamiento definitivo hasta traslado y angio-TC puede ser fatal en un paciente inestable.

D. Esperar confirmación por imagen externa sin tratamiento específico en shock es peligroso; el diagnóstico y tratamiento se adaptan a la estabilidad.

Trampas del ENAM y precisión clínica

TEP + hipotensión = ALTO RIESGO, aunque no haya angio-TC. No administrar cargas indiscriminadas de fluidos a un ventrículo derecho dilatado.

Mnemotecnia de alta retención

TEP MASIVO = M de Mala presión, A de Anticoagulación, S de Soporte, I de Intervenir (reperfusión), V de Ventrículo derecho, O de Oxígeno.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 48 · Enfermedad de Graves: tirotoxicosis e hipertiroidismo clínico

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: C. Hipertiroidismo primario manifiesto por TSH suprimida y hormonas tiroideas elevadas. El bocio difuso en mujer joven, con síndrome adrenérgico y sin dolor tiroideo, favorece enfermedad de Graves; confirmación etiológica con anticuerpos contra receptor de TSH (TRAb/TSI) cuando se requiera.

1. Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides

La TSH hipofisaria estimula síntesis y liberación de T4 y T3. Cuando T4/T3 aumentan, la retroalimentación negativa suprime TSH. En hipertiroidismo manifiesto se observan TSH baja y T4 libre y/o T3 elevadas; el hipertiroidismo subclínico presenta TSH baja con T4/T3 normales. Tirotoxicosis es exceso de efecto hormonal por cualquier causa, mientras hipertiroidismo implica producción glandular aumentada.

2. Autoinmunidad de Graves

Anticuerpos estimulantes del receptor de TSH activan el receptor en tirocitos, incrementan síntesis hormonal, vascularización y crecimiento difuso de la glándula. Puede haber orbitopatía por activación inmunitaria de fibroblastos orbitarios; su ausencia no descarta Graves. Es frecuente en mujeres jóvenes y de mediana edad. Desencadenantes y susceptibilidad genética interactúan, pero no se diagnostica solo por edad.

3. Clínica y riesgo de complicaciones

Palpitaciones, taquicardia, temblor fino, pérdida de peso con apetito conservado o elevado, intolerancia al calor, sudoración, ansiedad, hiperdefecación, debilidad proximal y alteraciones menstruales. Complicaciones: fibrilación auricular, pérdida ósea, insuficiencia cardíaca y tormenta tiroidea en situaciones desencadenantes. La taquicardia 110/min justifica valorar control sintomático.

4. Confirmación etiológica y diferenciación

TRAb o TSI positivos apoyan Graves. La ecografía Doppler puede mostrar glándula difusamente hiperémica; gammagrafía/captación de yodo muestra captación difusa aumentada en Graves, focal en adenoma tóxico, parcheada en bocio multinodular tóxico y baja en tiroiditis destructiva. La gammagrafía está contraindicada en embarazo y lactancia en circunstancias habituales. La tiroiditis subaguda suele cursar con dolor cervical, sensibilidad tiroidea y reactantes inflamatorios elevados.

5. Tratamiento inicial y definitivo

Betabloqueador, por ejemplo propranolol si no está contraindicado, para síntomas adrenérgicos. Metimazol suele ser antitiroideo preferido salvo escenarios especiales como primer trimestre de gestación y tormenta tiroidea donde se consideran alternativas. Antes de antitiroideos, valorar hemograma y perfil hepático; advertir fiebre/odinofagia por agranulocitosis y signos de hepatotoxicidad. Yodo radiactivo o cirugía se individualizan según bocio, orbitopatía, deseo gestacional, recaídas y preferencias. La oftalmopatía activa moderada-grave puede desaconsejar radioyodo.

6. Interpretación de laboratorio y trampas

TSH <0,01, T4L 2,8 (alta) y T3 260 (alta) = hipertiroidismo clínico manifiesto. No basta decir “hipertiroidismo” sin etiología: el bocio difuso y ausencia de nódulo o dolor orientan a Graves. TSH puede permanecer suprimida varias semanas tras mejoría; para ajustar inicialmente antitiroideos se sigue T4 libre/T3.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Tiroiditis subaguda: suele ser dolorosa, posviral y de captación baja; el bocio difuso indoloro con producción aumentada favorece Graves.

B. Adenoma tóxico: se espera nódulo autónomo, no bocio difuso uniforme.

C. Correcta: Graves con hipertiroidismo manifiesto.

D. Bocio multinodular tóxico: más típico en personas mayores con glándula multinodular, no bocio difuso simple.

Trampas del ENAM y precisión clínica

TSH suprimida + T4/T3 altas = hipertiroidismo manifiesto; “tirotoxicosis” no siempre significa producción aumentada (tiroiditis).

Mnemotecnia de alta retención

GRAVES = Glándula difusa, Receptor TSH estimulado, Aumento T3/T4, Vasos aumentados, Exoftalmos posible, Supresión TSH.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 49 · LDL ≥190 mg/dL: hipercolesterolemia grave, riesgo cardiovascular y estatinas

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: C. LDL de 195 mg/dL constituye hipercolesterolemia grave y, en adultos de 20 a 75 años, indica estatina de alta intensidad o máxima tolerada sin esperar una estimación de riesgo a 10 años. La historia familiar de infarto prematuro sugiere investigar hipercolesterolemia familiar.

1. Aterosclerosis y papel causal de LDL

Las partículas con apolipoproteína B, especialmente LDL, penetran en la íntima arterial, se retienen y desencadenan inflamación, formación de células espumosas y placa aterosclerótica. La exposición acumulada a LDL determina riesgo de enfermedad coronaria. LDL ≥190 mg/dL es un umbral de hipercolesterolemia grave que requiere actuación farmacológica en adultos elegibles, independientemente de que la presión o glucosa sean normales.

2. Estratificación y sospecha de hipercolesterolemia familiar

La madre tuvo infarto a los 48 años (evento prematuro en familiar de primer grado) y colesterol muy elevado; evaluar antecedentes familiares, xantomas tendinosos, arco corneal precoz y criterios clínicos como Dutch Lipid Clinic Network. Buscar causas secundarias de LDL alto: hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis y medicamentos. La ausencia de diabetes no reduce la urgencia de controlar LDL en este nivel.

3. Tratamiento de primera línea

Estatinas de alta intensidad, típicamente atorvastatina 40–80 mg o rosuvastatina 20–40 mg diarios cuando sean apropiadas, reducen LDL aproximadamente ≥50% en promedio. Se acompaña de alimentación cardioprotectora, menos grasas saturadas/trans, actividad física, manejo de peso y abandono de tabaco si aplica. Evaluar interacciones, tolerancia, embarazo potencial y función hepática según contexto; el tratamiento es compartido, no exclusivamente dietético.

4. Metas, controles y escalamiento

Reevaluar lípidos aproximadamente 4–12 semanas tras iniciar o modificar tratamiento y luego periódicamente. Se busca reducción ≥50% del LDL; en hipercolesterolemia grave puede considerarse añadir ezetimiba si respuesta insuficiente, y tratamientos adicionales como inhibidores PCSK9 en pacientes seleccionados con alto riesgo o hipercolesterolemia familiar. Las metas numéricas y umbrales de intensificación pueden variar entre guías, pero ninguna favorece esperar seis meses solo con dieta ante LDL 195.

5. Diferencias entre fármacos hipolipemiantes

Estatinas inhiben HMG-CoA reductasa y aumentan receptores hepáticos LDL. Ezetimiba reduce absorción intestinal de colesterol por NPC1L1. Fibratos activan PPAR-alfa y se usan principalmente en hipertrigliceridemia importante; no son primera línea para LDL 195. Omega-3 pueden bajar triglicéridos según formulación, pero suplementos genéricos no reemplazan estatinas para prevenir eventos ateroscleróticos.

6. Consejería y seguridad

Explicar riesgo acumulativo y necesidad de adherencia sostenida. Valorar síntomas musculares, hepatopatía activa, interacciones y planes reproductivos. Ante posible hipercolesterolemia familiar, ofrecer evaluación en cascada a familiares y considerar derivación especializada. El HDL bajo y sedentarismo refuerzan medidas de estilo de vida, pero no modifican la indicación principal.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Los suplementos naturales no tienen evidencia suficiente para reemplazar estatinas en LDL ≥190 mg/dL.

B. Cambios de estilo de vida son esenciales, pero posponer estatina seis meses deja sin tratar un riesgo importante.

C. Correcta: estatina de alta intensidad junto con cambios de hábitos y educación.

D. Los fibratos se dirigen sobre todo a triglicéridos, no al LDL severamente elevado como objetivo principal.

Trampas del ENAM y precisión clínica

LDL ≥190: iniciar estatina de alta intensidad sin necesitar calculadora de riesgo cardiovascular; no confundir con hipertrigliceridemia.

Mnemotecnia de alta retención

190 = ESTATINA YA; ≥50% de reducción es el objetivo porcentual habitual de alta intensidad.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 50 · Anticoncepción de larga duración: implante, DIU y prevención de ITS

Enunciado original del examen

Respuesta razonada

Clave propuesta: D. El implante subdérmico es una opción de alta eficacia, reversible y que no exige toma diaria; entre las opciones, D es una respuesta razonable. Sin embargo, el DIU también es un método reversible de larga duración y puede ser apropiado en una paciente nulípara con antecedente de clamidia ya tratada. El caso no establece una contraindicación absoluta al DIU: debe respetarse la elección informada.

1. Objetivos de la consejería anticonceptiva

La elección debe integrar preferencias, deseo reproductivo futuro, eficacia, efectos adversos, disponibilidad, contraindicaciones, control de ITS y confidencialidad. La dificultad para recordar comprimidos favorece métodos reversibles de larga duración (LARC), especialmente implante y DIU. Un antecedente de aborto o nuliparidad no limita por sí solo el acceso a métodos modernos.

2. Implante subdérmico: mecanismo y eficacia

El implante libera progestágeno (por ejemplo etonogestrel), inhibe ovulación, espesa moco cervical y modifica endometrio. Es de muy alta eficacia, con menos de un embarazo por 100 usuarias durante el primer año en uso habitual, y no depende de adherencia diaria. La duración aprobada depende de producto y regulación local. Sus efectos adversos más frecuentes son sangrado irregular o amenorrea; se revisan interacciones con inductores enzimáticos y contraindicaciones relevantes, como cáncer de mama activo.

3. DIU: alternativa igualmente válida en muchas pacientes

DIU de cobre actúa principalmente dificultando fecundación por reacción local; DIU con levonorgestrel espesa moco cervical y adelgaza endometrio. Ambos son LARC muy eficaces. Nuliparidad, múltiples parejas o antecedente remoto de clamidia tratada no constituyen por sí mismos contraindicación absoluta. Si hay cervicitis purulenta, infección gonocócica/clamidial activa o EPI actual, no debe insertarse DIU hasta manejo apropiado; la indicación de tamizaje depende del riesgo y recomendaciones locales. En candidatas sin signos de infección, el tamizaje puede realizarse al insertar sin retrasar necesariamente la colocación.

4. Infecciones de transmisión sexual y doble protección

Ningún implante ni DIU previene VIH, clamidia, gonorrea o sífilis. Recomendar preservativo en todas las relaciones como doble protección y ofrecer tamizaje de ITS según edad y exposición, vacunación indicada y tratamiento de parejas cuando corresponda. El antecedente de clamidia aumenta importancia de prevención, no obliga a excluir el DIU si ya fue tratada.

5. Comparación de alternativas y eficacia en uso típico

Las píldoras solo progestágeno dependen de la toma regular y pueden tener ventanas de retraso según formulación; no son óptimas si la paciente anticipa mala adherencia. El diafragma depende de colocación correcta en cada relación y suele tener menor eficacia en uso habitual. Implante y DIU son comparables en alta eficacia, pero difieren en efectos sobre menstruación, inserción, duración, costo y preferencias.

6. Cómo responder la pregunta sin sobregeneralizar

La alternativa D probablemente es la intención del examen por evitar tomas diarias y no requerir instrumentación uterina. No obstante, la alternativa B también puede ser clínicamente correcta tras evaluar infección activa y preferencias. En el HTML se mantiene D como clave académica propuesta, señalando explícitamente esta ambigüedad y que la consejería centrada en la paciente tiene prioridad sobre una regla simplista.

Análisis detallado de las alternativas A–D

A. Píldoras solo progestágeno: eficaces si se toman correctamente, pero no resuelven la dificultad declarada de adherencia diaria.

B. DIU: también es LARC eficaz y puede ser adecuado en nulíparas con antecedente de clamidia tratada; no es intrínsecamente incorrecto. Se debe descartar cervicitis/EPI activa y respetar elección.

C. Diafragma: método dependiente del uso en cada coito y menos eficaz en uso habitual que LARC.

D. Clave académica propuesta: implante subdérmico, eficaz, reversible y sin toma diaria.

Trampas del ENAM y precisión clínica

Antecedente de clamidia TRATADA ≠ contraindicación permanente para DIU. Implante y DIU NO protegen de ITS; ofrecer preservativo. Pregunta con más de una opción clínicamente defendible.

Mnemotecnia de alta retención

LARC = Larga Acción, Reversible, Casi sin fallos de uso. ITS = preservativo, incluso con LARC.

Tres casos clínicos de refuerzo

Enunciado y alternativas: PDF ENAM 05/07/2026. Desarrollo y claves: elaboración académica independiente, no oficial de ASPEFAM.

Pregunta 51 · Mola hidatiforme completa: diagnóstico, evacuación y seguimiento

Enunciado original y alternativas A–D

Respuesta razonada y diagnóstico nuclear

Clave propuesta: D. Enfermedad trofoblástica gestacional, altamente sugerente de mola hidatiforme completa.

1. Fundamentos y fisiopatología

La fecundación anómala origina proliferación trofoblástica y edema hidrópico de vellosidades. En la mola completa el material nuclear suele ser exclusivamente paterno, con cariotipo 46,XX androgenético en la mayoría. La ausencia de embrión, imagen ecográfica vesicular y β-hCG desproporcionadamente elevada orientan el diagnóstico. El útero mayor que la edad gestacional y el sangrado son pistas, aunque la ecografía temprana puede no mostrar el patrón clásico.

2. Razonamiento diagnóstico y evaluación

Confirmar con ecografía transvaginal y β-hCG cuantitativa, hemograma, grupo/Rh, pruebas de coagulación, función renal/hepática y evaluación tiroidea si síntomas o hCG muy alta. Valorar estabilidad hemodinámica y hemorragia. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico del material evacuado; p57 puede ayudar a distinguir mola completa (negativo en citotrofoblasto y estroma vellositario) de parcial/no molar. No se debe demorar la evacuación por estudios no esenciales si hay sangrado importante.

3. Manejo, tratamiento y seguimiento

Evacuación uterina por aspiración al vacío bajo condiciones seguras y con preparación para hemorragia; monitorizar y administrar uterotónicos después de iniciada la evacuación según protocolo y criterio clínico. En paciente Rh negativa no sensibilizada, valorar inmunoglobulina anti-D conforme a la guía local y edad gestacional. Enviar tejido a anatomía patológica. Control seriado de β-hCG hasta normalización y vigilancia posterior según protocolo especializado vigente; anticoncepción fiable durante seguimiento. Elevación persistente, meseta o nueva elevación de hCG sugiere neoplasia trofoblástica gestacional y requiere estadificación y tratamiento especializado.

4. Análisis individual de TODAS las alternativas

Alternativa A. Incorrecta. La inducción con misoprostol no es la evacuación de elección de una mola por mayor riesgo de sangrado y evacuación incompleta; no confundir con aborto retenido común.

Alternativa B. Incorrecta. La histerectomía puede ser alternativa en pacientes seleccionadas sin deseo reproductivo, pero no es el manejo inicial de una nulípara de 19 años. Además no elimina necesidad de seguimiento de hCG.

Alternativa C. Incorrecta. No corresponde expectancia ante fuerte sospecha de mola con sangrado y proliferación trofoblástica.

Alternativa D. Correcta. Aspiración al vacío es tratamiento inicial estándar, con confirmación histológica y seguimiento de hCG.

5. Trampas ENAM y precisiones clínicas

Una β-hCG alta aislada no confirma mola; el patrón completo del caso sí la hace muy probable. “Copos de nieve” es descripción clásica, no requisito universal. Evacuar no equivale a curación sin vigilancia.

6. Mnemotecnia para recordar

MOLA = Masa vesicular + hCG alta + Legrado por aspiración (no inducción) + Análisis histológico y seguimiento.

7. Tres casos clínicos de refuerzo

Fuente del enunciado: examen ENAM del 5 de julio de 2026, PDF proporcionado. Desarrollo, interpretaciones y claves: elaboración académica independiente; no son claves oficiales.

Pregunta 52 · Diástasis de la sínfisis púbica posparto

Enunciado original y alternativas A–D

Respuesta razonada y diagnóstico nuclear

Clave propuesta: C. Separación patológica de la sínfisis del pubis tras parto (diástasis de sínfisis púbica).

1. Fundamentos y fisiopatología

La sínfisis es una articulación fibrocartilaginosa reforzada por ligamentos. Relaxina y cambios hormonales aumentan movilidad fisiológica durante gestación; un parto de feto macrosómico y fuerzas mecánicas pueden producir separación excesiva y lesión ligamentaria. El dolor púbico intenso, irradiación a muslos y la imposibilidad para caminar después del parto son típicos. El dolor focal a palpación sobre sínfisis es discriminante frente a neuropatía por anestesia.

2. Razonamiento diagnóstico y evaluación

Explorar estabilidad de pelvis, capacidad de movilización, dolor a compresión y examen neurológico de miembros inferiores; evaluar lesión sacroilíaca asociada. Radiografía anteroposterior de pelvis suele confirmar separación mayor de 10 mm; ecografía puede medirla sin radiación y TC/RM se reservan para lesión compleja o sospecha de otras lesiones. La magnitud de separación y estabilidad posterior orientan tratamiento, pero el cuadro clínico prevalece.

3. Manejo, tratamiento y seguimiento

Analgesia compatible con lactancia según situación clínica, faja o cinturón pélvico, reposo relativo breve, movilización asistida progresiva, fisioterapia y prevención de trombosis si inmovilización importante según riesgo. Valoración por traumatología si gran separación, inestabilidad sacroilíaca, incapacidad persistente o compromiso neurológico; casos seleccionados requieren fijación quirúrgica. Evaluar retención urinaria y dolor incapacitante.

4. Análisis individual de TODAS las alternativas

Alternativa A. Incorrecta. Luxación sacrococcígea produciría dolor más posterior sobre cóccix, sobre todo al sentarse; no explica sensibilidad máxima sobre sínfisis púbica.

Alternativa B. Incorrecta. Fractura acetabular posparto es extraordinaria sin trauma o enfermedad ósea; predominan dolor de cadera y limitación articular.

Alternativa C. Correcta. Macrosomía, dolor suprapúbico focal y dificultad para deambular tras parto son patrón clásico.

Alternativa D. Incorrecta. Bloqueo motor epidural residual provoca debilidad o déficit sensitivo, no dolor mecánico intenso y exquisita sensibilidad de la sínfisis.

5. Trampas ENAM y precisiones clínicas

La separación fisiológica del embarazo no es sinónimo de diástasis patológica. No atribuir todo dolor o inmovilidad posparto a epidural sin examen neurológico. Buscar inestabilidad posterior si separación amplia.

6. Mnemotecnia para recordar

PU-BIS: Posparto + Útero ya evacuado + Bebé grande + Imposibilidad de caminar + Sínfisis dolorosa.

7. Tres casos clínicos de refuerzo

Fuente del enunciado: examen ENAM del 5 de julio de 2026, PDF proporcionado. Desarrollo, interpretaciones y claves: elaboración académica independiente; no son claves oficiales.

Pregunta 53 · Adenocarcinoma localizado de colon ascendente: hemicolectomía derecha oncológica

Enunciado original y alternativas A–D

Respuesta razonada y diagnóstico nuclear

Clave propuesta: D. Cáncer de colon derecho aparentemente localizado, resecable y sin metástasis a distancia.

1. Fundamentos y fisiopatología

Los tumores del colon derecho suelen crecer de forma exofítica y producir pérdida crónica oculta de sangre, anemia ferropénica, fatiga y adelgazamiento antes de causar obstrucción. La biopsia confirma adenocarcinoma; TC toracoabdominopélvica sin metástasis apoya enfermedad potencialmente curable. El estadio patológico definitivo depende de profundidad de invasión (T), ganglios (N) y metástasis (M).

2. Razonamiento diagnóstico y evaluación

Colonoscopia con biopsia, evaluación del resto del colon, hemograma y ferropenia, CEA basal, TC de tórax/abdomen/pelvis para estadificación y evaluación preoperatoria. Solicitar evaluación de reparación de errores de apareamiento (MMR/MSI) en el tumor según estándares actuales para identificar síndrome de Lynch y orientar tratamiento. No asumir estadio I o II solo por TC negativa: micrometástasis ganglionares pueden detectarse en la pieza.

3. Manejo, tratamiento y seguimiento

Resección oncológica del colon derecho con pedículo vascular y mesocolon correspondientes, márgenes adecuados y linfadenectomía regional; anastomosis ileocólica cuando condiciones lo permiten. El estudio de al menos 12 ganglios es objetivo habitual para estadificación adecuada. Tratamiento adyuvante depende de anatomía patológica: estadio III suele requerir quimioterapia basada en fluoropirimidina ± oxaliplatino según condición; estadio II se individualiza por factores de alto riesgo y MSI/MMR. La radioterapia no es estándar rutinario para cáncer de colon ascendente. Neoadyuvancia se considera en escenarios muy seleccionados (p. ej., T4b localmente avanzado), no es regla del caso.

4. Análisis individual de TODAS las alternativas

Alternativa A. Incorrecta. Radioterapia preoperatoria es relevante en determinados cánceres de recto, no tratamiento rutinario de colon ascendente localizado.

Alternativa B. Incorrecta como manejo habitual de tumor de colon derecho localizado y resecable; la quimioterapia neoadyuvante se reserva para casos seleccionados con criterios específicos.

Alternativa C. Incorrecta. Laparoscopia diagnóstica separada no es requisito si la imagen estadifica adecuadamente y se planifica resección; la cirugía puede ser laparoscópica terapéutica.

Alternativa D. Correcta. Hemicolectomía derecha oncológica con linfadenectomía regional y reconstrucción ileocólica.

5. Trampas ENAM y precisiones clínicas

“Sin metástasis en TC” no equivale a ausencia de afectación ganglionar microscópica. El CEA no sirve para diagnóstico aislado. No confundir colon con recto al elegir radioterapia.

6. Mnemotecnia para recordar

COLON derecho = Cortar con ganglios; RECTO = Radioterapia puede entrar en el plan.

7. Tres casos clínicos de refuerzo

Fuente del enunciado: examen ENAM del 5 de julio de 2026, PDF proporcionado. Desarrollo, interpretaciones y claves: elaboración académica independiente; no son claves oficiales.

Pregunta 54 · Análisis de Situación de Salud (ASIS): diagnóstico poblacional y determinantes sociales

Enunciado original y alternativas A–D

Respuesta razonada y diagnóstico nuclear

Clave propuesta: B. Análisis de Situación de Salud (ASIS).

1. Fundamentos y fisiopatología

El ASIS es un proceso analítico y participativo que caracteriza el estado de salud de una población y sus determinantes sociales, identifica desigualdades, riesgos y problemas prioritarios, y fundamenta decisiones sanitarias. Integra indicadores de mortalidad, morbilidad, demografía, condiciones de vida, acceso y capacidad de respuesta de servicios. No es simplemente una lista de enfermedades: explica distribución, causas contextuales y brechas.

2. Razonamiento diagnóstico y evaluación

Etapas: definir territorio y población; recopilar fuentes (vigilancia, HIS, estadísticas vitales, censos, encuestas); evaluar calidad de datos; analizar magnitud, tendencia y distribución por edad, sexo, área y vulnerabilidad; mapear determinantes; priorizar problemas con criterios explícitos; validar con actores locales; formular recomendaciones y monitoreo. Indicadores: tasas ajustadas cuando proceda, razones, coberturas, mortalidad evitable, anemia, agua segura y accesibilidad.

3. Manejo, tratamiento y seguimiento

Aplicación práctica: orientar políticas y planes territoriales, asignación de recursos, intervenciones intersectoriales, vigilancia y evaluación. El ASIS alimenta decisiones; no reemplaza el plan operativo institucional (POI) ni el plan estratégico institucional (PEI). La participación social evita interpretar únicamente promedios que esconden inequidades.

4. Análisis individual de TODAS las alternativas

Alternativa A. Incorrecta. Plan de gestión institucional establece organización, objetivos y conducción administrativa; no define el proceso epidemiológico descriptivo-explicativo poblacional.

Alternativa B. Correcta. ASIS caracteriza y explica salud, determinantes y desigualdades de una población definida.

Alternativa C. Incorrecta. POI traduce objetivos en actividades, metas, responsables y presupuesto para un periodo; utiliza hallazgos del ASIS, pero no es el diagnóstico situacional.

Alternativa D. Incorrecta. Análisis estratégico multisectorial puede participar en decisiones intersectoriales, pero no es el nombre técnico solicitado para describir y explicar la situación de salud.

5. Trampas ENAM y precisiones clínicas

Describir frecuencias no basta: ASIS también explica determinantes. No confundir herramienta diagnóstica con instrumento de programación. Las tasas crudas pueden distorsionar comparaciones entre poblaciones de distinta edad.

6. Mnemotecnia para recordar

ASIS = Analiza Salud, Inequidades y Sus determinantes. ASIS diagnostica; POI ejecuta.

7. Tres casos clínicos de refuerzo

Fuente del enunciado: examen ENAM del 5 de julio de 2026, PDF proporcionado. Desarrollo, interpretaciones y claves: elaboración académica independiente; no son claves oficiales.

Pregunta 55 · Vigilancia epidemiológica activa ante brote de enfermedad diarreica aguda

Enunciado original y alternativas A–D

Respuesta razonada y diagnóstico nuclear

Clave propuesta: B. Vigilancia epidemiológica activa.

1. Fundamentos y fisiopatología

En vigilancia activa, el personal de epidemiología busca deliberadamente casos mediante visitas a establecimientos, revisión directa de registros, llamadas a informantes y verificación de notificaciones. En vigilancia pasiva, el establecimiento informa rutinariamente los casos al sistema sin búsqueda sistemática externa. La búsqueda activa es útil para detectar subregistro y acelerar la identificación de brotes.

2. Razonamiento diagnóstico y evaluación

Definir caso sospechoso/probable/confirmado, población y periodo; elaborar línea de casos por fecha de inicio, lugar y persona; validar diagnósticos, buscar casos adicionales y contactos cuando corresponda; construir curva epidémica, calcular tasas de ataque y detectar fuentes comunes. Ante EDA: evaluar deshidratación y gravedad, agua/alimentos, saneamiento y necesidad de muestras de heces según magnitud, clínica y protocolos.

3. Manejo, tratamiento y seguimiento

Activar notificación y respuesta oportuna, asegurar tratamiento clínico (rehidratación oral o IV según gravedad), educación sobre higiene, acceso a agua segura, investigación de fuente y control del brote. La vigilancia activa no sustituye medidas inmediatas de control. La vigilancia centinela utiliza establecimientos seleccionados para seguimiento específico; la sindrómica usa patrones clínicos tempranos antes de confirmación etiológica y puede coexistir con búsqueda activa.

4. Análisis individual de TODAS las alternativas

Alternativa A. Incorrecta. Centinela se refiere a sitios seleccionados para vigilancia específica; el rasgo decisivo del enunciado es la búsqueda deliberada de casos en servicios.

Alternativa B. Correcta. Visitar, revisar registros y llamar para identificar nuevos casos constituye búsqueda activa.

Alternativa C. Incorrecta. La vigilancia pasiva depende de notificación rutinaria espontánea, sin búsqueda sistemática.

Alternativa D. Incorrecta. Sindrómica clasifica y monitorea síndromes antes de confirmación; el método de captación descrito es activo, aunque pueda usar definición sindrómica.

5. Trampas ENAM y precisiones clínicas

“Diarrea” es síndrome, pero eso no convierte automáticamente el sistema en vigilancia sindrómica: se pregunta cómo se buscan los casos. Activa/pasiva describe modalidad de captación; centinela describe selección de unidades.

6. Mnemotecnia para recordar

ACTIVA = Acude, Consulta registros, Telefonea, Identifica, Verifica y Avisa. PASIVA = espera reportes.

7. Tres casos clínicos de refuerzo

Fuente del enunciado: examen ENAM del 5 de julio de 2026, PDF proporcionado. Desarrollo, interpretaciones y claves: elaboración académica independiente; no son claves oficiales.